статья обновлена 13/05/2022
Обновлено 13/05/2022
8.17K просмотров

Контраст-индуцированная нефропатия

Контраст-индуцированная нефропатия

Контраст-индуцированная нефропатия — это острая почечная дисфункция, которая возникает в течение 1-3 суток после введения рентгеноконтрастного препарата, приводит к повышению уровня сывороточного креатинина минимум на 26,5 мкмоль/л (25%) и более в сравнении с исходным уровнем. Обычно протекает бессимптомно. В тяжелых случаях проявляется олигурией, почечными отеками, слабостью, сонливостью, потерей аппетита, тошнотой. Диагностируется на основании данных о динамике концентрации креатинина и калия в сыворотке крови, результатов общего анализа мочи, биохимии крови, почечных проб. Для лечения вводят инфузионные ощелачивающие препараты, проводят почечнозамещающую терапию.

    Общие сведения

    Контраст-индуцированный вариант нефропатии у пациентов с нормальной функцией почек встречается не более чем в 0,5-5% случаев проведения исследований с применением йодсодержащих рентгеноконтрастных средств. Вероятность развития расстройства существенно возрастает при наличии факторов риска. Так, по результатам клинических наблюдений в области современной урологии, после проведения КТ различных органов, периферической и кардиальной ангиографии почечная дисфункция той или иной степени проявлялась у 50-90% пациентов с диабетическим поражением почечной паренхимы.

    С учетом роста популярности компьютерной томографии и других современных методов рентгеновских исследований повышается актуальность своевременного выявления факторов риска и профилактики острой почечной дисфункции, которая возможна при использовании контрастных средств на основе йода.

    Контраст-индуцированная нефропатия
    Контраст-индуцированная нефропатия

    Причины нефропатии

    Острое ятрогенное поражение почек связано с введением йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. Наибольшую нефротоксичность проявляют высокоосмолярные препараты с высокой плотностью и концентрацией йода. Специалисты в сфере нефрологии выделяют пять ключевых факторов, обуславливающих токсическое повреждение различных элементов почечной ткани при введении контраста:

    • Увеличение осмолярности в почечных канальцах. Йодсодержащие контрастные соединения хорошо фильтруется нефронами и не подвергается реабсорбции, из-за чего моча становится более концентрированной. Повышение вязкости оказывает прямое повреждающее воздействие на эпителиоциты канальцев.
    • Нарушение почечной гемодинамики. Контраст-индуцированное расширение и последующее спазмирование ренальных артерий влияет на интенсивность кровотока в микрососудистом русле. После временного прилива крови интенсивность ренального кровоснабжения резко падает, в тканях возникает ишемия.
    • Высвобождение активных форм кислорода. После восстановления адекватного кровотока в ишемизированных тканях развивается реперфузионный «кислородный парадокс». Из-за резкой активации перекисного окисления липидов образуются свободные радикалы кислорода, которые токсически влияют на клеточные мембраны.
    • Воспалительная реакция. В ответ на введение йодсодержащего препарата в различных органах, в том числе почках, происходит контраст-опосредованная активация комплемента и выброс цитокинов. В результате токсические повреждения паренхимы могут усугубиться действием медиаторов воспаления.
    • Тубулярная обструкция. Преципитация внутриканальцевых белков, индуцированная рентгеноконтрастным веществом, нарушает внутрипочечный пассаж мочи. Вследствие обструкции канальцев нарушается реабсорбция мочи, а опосредованное влияние на нефроны ухудшает процессы фильтрации.

    Вероятность возникновения контраст-индуцированной нефропатии возрастает у пациентов, длительно страдающих пиелонефритом, гломерулонефритом, амилоидозом, подагрической нефропатией, поликистозом и другими хроническими болезнями почек, ХПН, перенесших трансплантацию почки. В группу риска входят больные с тяжелой сопутствующей патологией — артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа, циррозом печени, кардиологическими заболеваниями с застойной сердечной недостаточностью, снижением фракции выброса левого желудочка до 35% и менее, множественной миеломой.

    Предрасполагающими факторами также считаются возраст более 75 лет, протеинурия, содержание сывороточного креатинина выше 1,5 мг/дл, прием диуретиков, ингибиторов АПФ, нефротоксичных лекарственных средств (НПВС, аминогликозидов, сульфаниламидов, иммуносупрессоров, солей лития, противоопухолевых препаратов). Расстройство чаще развивается при наличии патологических состояний, усугубляющих тканевую гипоксию, — стойкой гипотензии, анемии, кровопотери, дегидратации, острого инфаркта миокарда, кардиогенного шока. Установлена прямая зависимость между вероятностью возникновения индуцированной нефропатии и объемом вводимого контраста.

    Патогенез

    Механизм контраст-индуцированной ренальной дисфункции основан на сочетанном проявлении ишемических и токсических эффектов. Пусковым моментом в развитии патологического процесса становится локальное нарушение гемодинамики. Под влиянием рентгеноконтрастных соединений активируются ангиотензин II, вазопрессин, дофамин 1, аденозин, эндотелин, вызывающие ренальную вазоконстрикцию. Одновременно уменьшается активность простагландинов и окиси азота, обладающих вазодилатирующим эффектом. В результате продолжительного спазма артерий и артериол в мозговом слое, наиболее восприимчивом к действию гипоксии, возникает ишемия.

    Высокая вязкость рентгеновского контраста потенцирует агрегацию эритроцитов и замедление почечного кровотока, усугубляющего ишемию и снижающего скорость клубочковой фильтрации. Нарастанию медуллярной гипоксии также способствует компенсаторное шунтирование крови в корковый слой. Вследствие прямого токсического действия контрастного вещества на почечные эпителиоциты происходит вакуолизация клеток, повреждаются клеточные мембраны, возникает митохондриальная дисфункция, что в конечном итоге приводит к интерстициальному воспалению, некрозу тканей, апоптозу с нарушением почечных функций.

    Симптомы нефропатии

    Патология развивается в течение первых суток после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастных веществ. У большинства пациентов нефропатия протекает без клинических проявлений, с изменением лабораторных показателей биохимических анализов крови и мочи. Тяжелый вариант течения расстройства проявляется симптомами, характерными для острой почечной недостаточности (ОПН): уменьшением суточного количества мочи вплоть до полного прекращения ее выделения, отеками на лице. При контраст-индуцированном поражении почек также могут возникать нарушения общего состояния — сонливость, слабость, тошнота, потеря аппетита.

    Осложнения

    При прогрессировании состояния наблюдается тубулярный некроз, который приводит к уменьшению фильтрационной способности органа. Вследствие функциональной несостоятельности почек у пациентов, страдающих контраст-индуцированным вариантом нефропатии, могут возникнуть клинические признаки нарушений водно-электролитного состава крови. Чаще всего развивается гиперкалиемия, которая проявляется мышечной слабостью, брадикардией, в неблагоприятных случаях — отеком легких, нарушением сердечного ритма вплоть остановка сердца. На фоне расстройства мочевыделения и длительного повышения объема циркулирующей крови может развиваться артериальная гипертензия и застойная сердечная недостаточность.

    Диагностика

    О вероятном контраст-индуцированном происхождении нефропатии свидетельствует временная связь почечной патологии с проведением контрастного рентгенологического исследования. Диагностический поиск направлен на выявление характерных маркеров расстройства и оценку функциональной состоятельности почек. Наиболее информативными методами диагностики являются:

    • Определение содержания сывороточного креатинина. При контраст-индуцированной почечной дисфункции его концентрация по сравнению с исходными данными в течение 24-48 часов после процедуры возрастает на 25% или 26,5 мкмоль/л и больше. Пик уровня креатинина в сыворотке достигается на 2-5 сутки, после чего в течение 7-10 дней показатель постепенно снижается. У некоторых пациентов СК остается повышенным на протяжении 3 недель.
    • Анализ концентрации калия в крови. Характерный лабораторный симптом контраст-индуцированной нефропатии — гиперкалиемия. Повышение показателя более 5,1 ммоль/л служит маркером токсического повреждения канальцев. Зачастую гиперкалиемия сочетается со снижением pH крови менее 7,2 (при исследовании кислотно-основного состояния), признаками гемолиза, падением содержания тромбоцитов, повышением концентрации билирубина.

    В общем анализе мочи при контраст-индуцированных ренальных дисфункциях часто выявляются протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия, лейкоцитурия. При тяжелом течении нефропатии отмечаются лабораторные признаки уремии. О расстройстве фильтрационной функции клубочков свидетельствует повышение уровней азота мочевины, мочевой кислоты, изменение сывороточной концентрации кальция, натрия, неорганического фосфора в биохимическом анализе крови с нарушением соответствующих показателей в нефрологическом комплексе. Определяется снижение скорости клубочковой фильтрации креатинина в пробе Реберга.

    Инструментальные методы обследования, предполагающие введение рентгеновского контраста, запрещены. Результаты УЗИ почек зачастую неспецифичны. Характерны изменения на ЭКГ, свидетельствующие о нарушении проводимости вследствие гиперкалиемии. По показаниям, кроме врача-нефролога или уролога, пациента консультирует терапевт, кардиолог, пульмонолог, ревматолог, анестезиолог-реаниматолог, токсиколог, онколог, онкогематолог.

    Контраст-индуцированную форму нефропатии дифференцируют с почечной атероэмболией, быстропрогрессирующим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, подагрическим интерстициальным нефритом, ОПН преренального, ренального, постренального происхождения, нефрологической патологией при системных заболеваниях соединительной ткани, амилоидозе, бериллиозе, саркоидозе.

    Лечение контраст-индуцированной нефропатии

    Тактика ведения пациентов с повреждением почечной паренхимы рентгеноконтрастными веществами аналогична терапевтической схеме при ОПН. Больных с контраст-индуцированной формой нефропатии госпитализируют в урологический стационар или палату интенсивной терапии реаниматологического отделения. Первые сутки показан постельный режим с последующим переводом на общий палатный.

    В рационе при достаточной калорийности питания ограничивают прием поваренной соли и жидкости с учетом объема диуреза. При появлении и нарастании почечных отеков уменьшают количество белковых продуктов. Основной целью лечения является коррекция метаболических нарушений. С учетом данных о фильтрующей функции нефронов могут быть рекомендованы:

    • Инфузионная ощелачивающая терапия. Для коррекции тканевых и системных эффектов метаболического ацидоза, гиперкалиемии внутривенно вводят препараты кальция, глюкозу с инсулином, бикарбонат натрия. Инфузионную терапию дополняют пероральным приемом или ректальным введением хелатных форм кальция под контролем уровня калия через каждые 2-4 часа.
    • Заместительная почечная терапия. При значительном снижении диуреза, нарастании лабораторных и клинических признаков почечной недостаточности рассматривается перевод пациента на ЗПТ. С учетом состояния больного и технических возможностей лечебного учреждения назначают гемодиализ, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, перитонеальный диализ.

    Прогноз и профилактика

    У пациентов, которые не имеют болезней почек в анамнезе, обычно отмечается нормализация работы органа в течение нескольких дней без какого-либо лечения. В остальных случаях прогноз также обычно благоприятный. Для профилактики контраст-индуцированной нефропатии необходимо ограничить проведение исследований с введением рентгеновского контраста, если для диагностики можно воспользоваться другими методами. При оценке вероятности ренальной дисфункции используют верифицированные шкалы и стратификационные таблицы.

    Пациентам из группы риска рекомендовано введение изоосмолярных неионных контрастных веществ в минимальных дозах. С целью улучшения элиминации препаратов проводится предварительная гидратационная терапия с вливанием физиологического раствора до и после процедуры. Для предупреждения развития нефропатии за день до исследования может дополнительно назначаться ацетилцистеин.

    Литература
    1. Нефропатии: учебно-методическое пособие/ Малаева Е.Г. и др. — 2017.
    2. Клинические рекомендации и по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии/ Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России. – 2016.
    3. Контраст-индуцированная нефропатия: пособие для интервенционного кардиолога/ Бегшоу Ш.М. , Каллетон Б.Ф.// Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. – 2006.
    4. Contrast-induced nephropathy – prevention and risk reduction/ Norbert H. Lameire// Nephrology Dialysis Transplantation. – 2006 – 21 (Supplement 1).
    Код МКБ-10
    N14.1
    Поделиться
    Поделиться
    Рейтинг статьи 4.3 /5
    оценок: 4

    Контраст-индуцированная нефропатия - лечение в Москве

    Процедуры и операции Средняя цена
    Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии
    от 37 р. 2187 адресов
    Урология / Диагностика в урологии / УЗИ в урологии
    от 35 р. 2089 адресов
    Урология / Консультации в урологии
    от 100 р. 1535 адресов
    Урология / Консультации в урологии
    от 563 р. 511 адресов
    Урология / Заместительная почечная терапия
    23650 р. 63 адреса
    Урология / Заместительная почечная терапия
    22641 р. 41 адрес
    Урология / Заместительная почечная терапия
    49757 р. 22 адреса
    Урология / Заместительная почечная терапия
    36320 р. 21 адрес
    Урология / Диагностика в урологии / Лабораторные исследования в урологии
    542 р. 1566 адресов
    Анализы / Биохимический анализ крови / Исследование обмена пигментов
    289 р. 1288 адресов

    Комментарии к статье

    Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении контраста-индуцированной нефропатия.

    Ваш комментарий
    Ваша оценка:
    Ваша оценка
    Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
    АО «Красота и медицина»
    ОГРН 1167746117043
    +7 (495) 201-52-63
    mail@krasotaimedicina.ru
    © KrasotaiMedicina.ru 2022
    Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!