Эмфизематозный пиелонефрит (Пневмонефрит, Эмфизема почек)

Эмфизематозный пиелонефрит (ЭП) – разновидность острого гнойного пиелонефрита, протекающая со скоплением газа в почечной ткани, околопочечной и забрюшинной клетчатке. Первыми об ЭП сообщили американские хирурги Г. Келли и У. МакКаллум в 1898 г. С тех пор для описания заболевания использовались термины «эмфизема почек», «пневмонефрит». Современное название – эмфизематозный пиелонефрит – стало употребляться с 1962 г. Патология чаще встречается у женщин (Ж:М - 6:1). Средний возраст пациентов – 55 лет. Эмфизематозный пиелонефрит требует оказания неотложной урологической помощи и сопряжен с высокой смертностью, которая колеблется от 12% до 20%.

Эмфизематозный пиелонефрит чаще вызывается грамотрицательными анаэробами, среди которых лидируют кишечная палочка (70-75%) и клебсиелла пневмонии (20-30%). Другие патогены, ассоциированные с ЭП, представлены протеем (10%), энтерококками, синегнойной палочкой, клостридиями, криптококками, стрептококками, MRSA. Полимикробные сообщества выявляются у 10% пациентов. Сообщается о случаях эмфизематозного пиелонефрита, связанного с грибами (аспергиллы, кандиды), простейшими (дизентерийной амебой).

Факторы риска

Заболевание возникает при наличии предрасполагающих факторов у пациентов, имеющих сопутствующие патологии:

• Сахарный диабет. 90-95% случаев эмфизематозного пиелонефрита развивается у пациентов с плохо контролируемым СД. В большинстве случаев у них определяются высокие уровни гликозилированного гемоглобина и/или глюкозы в крови.
• Урологические заболевания. У пациентов без нарушений углеводного обмена основными факторами риска выступают камни в почках и рецидивирующие инфекции МВП в анамнезе. Обструкция мочевых путей обнаруживаются в 40% случаев.
• Другие патологии. Менее частыми сопутствующими состояниями являются иммуносупрессия, терминальная почечная недостаточность, поликистоз, инфаркт почки, травма. Сообщалось о развития эмфизематозного пиелонефрита в почечных трансплантатах.

Патогенез ЭП остается неясным. Считается, что в механизме развития заболевания задействованы 4 фактора: высокий уровень глюкозы в тканях, газопродуцирующие бактерии, нарушение перфузии почек и неадекватный иммунный ответ.

Гипергликемия благоприятствует быстрому размножению бактерий и грибов. Кроме этого, плохой гликемический контроль подавляет лейкоцитарную функцию, ухудшая реакцию организма на инфекцию. В результате микробной ферментации избыточного количества глюкозы и лактата образуется углекислый газ и водород. Диабетическая нефропатия вызывает нарушение регионарной перфузии почек, что сопровождается ишемией и некрозом тканей, выделением еще одного газообразного компонента ⎼ азота. Другими идентифицированными газами являются кислород, аммиак, метан, монооксид углерода.

Обструкция МВП сопровождается развитием гидронефроза. В результате увеличивается чашечно-лоханочное давление, нарушается почечное кровообращение, ухудшается отток мочи и газообразных веществ, продуцируемых уропатогенами.

Скопление газа может быть очаговым или диффузным, затрагивать исключительно собирательную систему почек или также пери- и паранефральное пространство. Возможно накопление тканевого газа в подкожной клетчатке, развитие пневмоперитонеума. При эмфизематозном пиелонефрите левая почка поражается чаще (67%), чем правая (23%), двусторонний ЭП встречается с частотой 5-6%.

Патоморфология

При эмфизематозном пиелонефрите в почке обнаруживаются обширные абсцессы с папиллярным некрозом и кортикальными инфарктами. Почка может иметь кистозный вид из-за пузырьков газа. Характерным микроскопическими признаками являются пустые участки, в которых отсутствуют эпителиальные клетки и деформирована паренхима. На прилегающих участках определяется тромбоз сосудов, ишемический некроз, гнойное воспаление.

В клинической урологии существует 3 рентгенологические классификации ЭП. Самая ранняя классификация основана на результатах обычной абдоминальной рентгенографии и внутривенной пиелографии и в настоящее время имеет историческое значение.

И. Ван и соавт. (1998 г.) разделили эмфизематозный пиелонефрит на две группы в соответствии с результатами компьютерной томографии:

• I тип ⎼ деструкция паренхимы с присутствием газа, но без скопления жидкости;
• II тип ⎼ скопление газа в почечной паренхиме, наличие жидкости в почечной паренхиме, околопочечном пространстве или собирательной системе.

Современная классификация эмфизематозного пиелонефрита, основанная на подробном томографическом описании и определяющая лечение каждого варианта поражения, предложена в 2000 г. Дж. Хуаном и К. Цзеном:

• Класс 1. Скопление газа ограничено собирательной системой.
• Класс 2. Газ локализован в почечной паренхиме без распространения во внепочечное пространство.
• Класс 3A. Газ распространяется в околопочечное пространство.
• Класс 3B. Газ проникает в паранефральное пространство.
• Класс 4. Двусторонний эмфизематозный пиелонефрит или ЭП единственной почки.

Боль в пояснице при эмфизематозном пиелонефрите

Заболевание манифестирует остро, иногда симптоматика нарастает постепенно в течение нескольких дней или 2-3-х недель. Клинически эмфизематозный пиелонефрит практически неотличим от тяжелого острого пиелонефрита. Почти у всех пациентов отмечается гектическая лихорадка с ознобом (79%), боль в животе или пояснице (71%), дизурические расстройства, анорексия, тошнота и рвота (17%). Менее распространенные симптомы включают одышку, пневматурию, ощутимую крепитацию в проекции почек.

Также может наблюдаться заторможенность и спутанность сознания, одышка, тахикардия, артериальная гипотензия. При атипичном течении ЭП симптомы напоминают таковые при кишечной непроходимости. Бактериемия присутствует более чем в 50% случаев эмфизематозного пиелонефрита.

Эмфизематозный пиелонефрит относится к ургентным урологическим состояниям. В случае несвоевременно начатого лечения могут развиться серьезные осложнения, такие как абсцесс почки, паранефрит, уриномы, пневмоперитонеум. Потенциально фатальными осложнениями выступают септический шок, острая почечная и полиорганная недостаточность, ДВС-синдром, газовая эмболия. В более ранних исследованиях показатель смертности достигал 40-80%, в последнее время с развитием передовых методов визуализации и проведением ранних минимально инвазивных вмешательств летальность снизилась до 12-13%.

Пациенты с подозрением на эмфизематозный пиелонефрит подлежат госпитализации в урологическое отделение. Обследование проводится в экстренном порядке, т. к. любое промедление чревато развитием жизнеугрожающих осложнений. Для подтверждения диагноза выполняются:

• Лабораторные исследования. В гемограмме выявляется лейкоцитоз, тромбоцитопения, в моче - гематурия, протеинурия, пиурия. При почечной дисфункции определяется нарушение КОС, повышение уровней креатинина и мочевины. У пациентов с сахарным диабетом наблюдается повышенный уровень глюкозы в крови и HbA1c. При культуральном исследовании мочи и крови наиболее часто высеваются E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus, Candida, Clostridium и др.
• Рентгенодиагностика. Обзорная урография может быть использована для скрининга эмфизематозного пиелонефрита. Рентгенограммы часто показывают интрапаренхиматозное скопление газа, а также газовую тень в форме полумесяца над верхним полюсом почки.
• УЗИ почек. Ультразвук малочувствителен к визуализации газа, но может дать дополнительную информацию об обструкции мочевыводящих путей. Эхосонография обычно демонстрирует увеличенную почку с гипоэхогенными тенями внутри почечных чашечек и почечного синуса.
• КТ почек. Компьютерная томография является окончательным методом диагностики эмфизематозного пиелонефрита. Исследование позволяет врачу-урологу определить класс поражения паренхимы и околопочечной ткани, а также выбрать оптимальную тактику лечения. Некоторые исследователи указывают на целесообразность выполнения сцинтиграфии почек.

Дифференциальная диагностика

От эмфизематозного пиелонефрита следует отличать состояния, которые имеют схожие клинические проявления или результаты инструментальной визуализации:

• апостематозный пиелонефрит;
• абсцесс почки;
• ксантогранулематозный пиелонефрит;
• повреждение почки, в т. ч. вызванные ятрогенными причинами;
• инфаркт почки;
• инфекции мягких тканей (некротический фасциит, газовая гангрена);
• кишечно-мочевые свищи.

КТ ОБП. Увеличенная левая почка с гидронефрозом, наличие воздуха в почечной лоханке (стрелка)

Лечение пациентов с ЭП должно быть начато незамедлительно после постановки диагноза. При эмфизематозном пиелонефрите могут быть предприняты:

• Медикаментозная терапия. Интенсивная терапия включает внутривенное введение растворов с целью коррекции кислотно-основного и водно-электролитного дисбаланса, инсулинотерапию, внутривенное введение антибиотиков в соответствии с чувствительностью посева (обычно используются цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, аминогликозиды, ингибиторы В-лактамаз, карбапенемы). Для поддержания АД может потребоваться применение инотропных средств.
• Малоинвазивные манипуляции. Обструкцию мочеточника устраняют с помощью чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или стентирования J-стентом. Некоторым пациентам требуется дренирование паранефрального пространства. Часто эти методы сочетаются между собой.
• Нефрэктомия. При обширном поражении почки и потере ее функциональности рекомендуется тотальная нефрэктомия или трансплантатэктомия.

В зависимости от класса поражения предложен следующий алгоритм лечения эмфизематозного пиелонефрита:

• 1 и 2 класс: медикаментозная терапия изолированно или в сочетании с ЧПНС.
• 3 и 4 класс: при наличии одного фактора риска (ОПП, тромбоцитопения, септический шок, нарушения сознания) – антибактериальная терапия и ЧПНС; при наличии 2-х и более факторов риска – нефрэктомия.

Эмфизематозный пиелонефрит является крайне тяжелым нефрологическим заболеванием, важную роль в развитии которого играют гипергликемия, рецидивирующие ИМП и нарушение адекватного оттока мочи. Ранние диагностика и вмешательство помогают сохранить почку, предотвратить осложнения и летальный исход.

Вместе с тем, систолическое АД ниже 90 мм рт.ст., измененное состояние сознания, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови, тромбоцитопения, гипонатриемия, необходимость гемодиализа и выполнение экстренной нефрэктомии расцениваются как предикторы неблагоприятного исхода. Профилактика эмфизематозного пиелонефрита заключается в устранении факторов, способствующих развитию заболевания: коррекцию гипергликемии, своевременное лечение уролитиаза и других сопутствующих состояний.