Инкрустирующий цистит (Щелочной цистит)

Инкрустирующий цистит (ИЦ, щелочной цистит) представляет собой редкий вариант хронического цистита, протекающий с образованием солевого осадка на внутренней стенке мочевика. Первое сообщение о локальном воспалении мочевого пузыря с фосфатно-известковыми напластованиями было сделано французским врачом Ж. Франсуа в 1914 г., однако о роли Corynebacterium urealiticum в развитии ИЦ стало известно только в 1985 г. Инкрустирующий цистит возникает преимущественно у пожилых мужчин. Частота диагностированных ИМП, ассоциированных с C. Urealyticum, составляет 1%-2%, однако фактическая распространенность инкрустирующего цистита остается неизвестной.

Ведущая роль в инициации патологических изменений при инкрустирующем цистите принадлежит уреазопродуцирующим бактериям Corynebacterium urealiticum. Этот грамположительный микроорганизм является естественным колонизатором кожи человека, особенно часто высевается из паховых складок, подмышечных впадин, с передней брюшной стенки.

C. urealyticum обладает тропностью к клеткам уротелия, поэтому ассоциируется с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, прежде всего, с инкрустирующим циститом и пиелитом. В редких случаях выступает возбудителем раневых инфекций, перитонита, пневмонии, эндокардита, остеомиелита, сепсиса.

В большинстве наблюдений инкрустирующий цистит реализуется в виде внутрибольничной инфекции. Предполагается, что у стационарных пациентов колонизирующие кожу бактерии переносятся в мочевыводящие пути с помощью урологического инструментария.

Коринебактерии уреалитикум способны разлагать мочевину с образованием нерастворимого фосфатного осадка, который оседает на слизистой оболочке мочевого пузыря. В числе вторичной микрофлоры при ИЦ часто высевается уреаплазма уреалитикум, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, стрептококки, нанобактерии.

Факторы риска

Наряду с этиофакторами, в развитии инкрустирующего цистита большую роль играют определенные предрасполагающие условия, приводящие к снижению противомикробной резистентности и повышению pH мочи. К ним относятся:

• пожилой возраст;
• обструктивные уропатии, приводящие к застою мочи: стриктуры уретры, склероз шейки мочевого пузыря, ДГПЖ;
• травмы мочевого пузыря;
• пузырно-кожные свищи;
• длительное нахождение уретрального катетера в мочевых путях;
• эндоурологические вмешательства (ТУР предстательной железы или мочевого пузыря и др.);
• внутрипузырная химиотерапия;
• лучевая терапия органов малого таза;
• иммуносупрессия любого происхождения;
• предшествующие инфекции МВП.

Имеются сообщения о развитии COVID-19 ассоциированного инкрустирующего цистита. Известно, что SARS-COV-2 способен связываться с рецепторами АПФ-2 в уротелии, вызывать микроциркуляторные и ишемические изменения в стенке мочевого пузыря, которые являются благоприятным фоном для возникновения щелочного цистита. Основные факторы развития инкрустирующего пиелита ‒ иммуносупрессивные состояния и трансплантация почки в анамнезе.

Ключевым фактором патогенности коринебактерий уреалитикум являются их адгезионные свойства. Бактерии прикрепляются к уроэпителиальным клеткам с помощью ворсинок, а выделяемый ими фермент нейроаминидаза способствует инвазии микроорганизмов вглубь слизистой оболочки. Кроме этого, C. urealyticum легко прилипают к поверхности инородных тел в мочевыводящих путях, образуя на них биопленку.

Также коринебактерии продуцируют фермент уреазу, который участвует в процессе гидролиза мочевины, что приводит к повышению концентрации гидрокарбонатов и аммония в моче и, как следствие – ощелачиванию (повышению pH) урины. Результатом этих процессов становится хроническое воспаление, образование язвенных дефектов слизистой оболочки, инкрустация уротелия кристаллическими депозитами, содержащими фосфат кальция. Аналогичные солевые отложения могут определяться на стенке почечной лоханки.

Инкрустирующий цистит

Заболевание протекает в хронической форме, сопровождается симптомами нижних мочевых путей. Больные отмечают учащенное мочеиспускание, боли в надлобковой области. Дизурические расстройства не купируются стандартной противовоспалительной и антибактериальной терапией. Частой жалобой при инкрустирующем цистите служит периодическая гематурия, сопровождающаяся отхождением с мочой мелких конкрементов. Возможно недержание мочи.

При вовлечении в процесс верхних мочевых путей развивается инкрустирующий пиелит. Для него типичны боль в области поясницы, микро- или макрогематурия, лихорадка.

Инкрустирующий цистит протекает с частыми рецидивами. В результате длительной гематурии развивается анемический синдром. Щелочная реакция мочи приводит к образованию камней в мочевом пузыре и почках. Отдаленным осложнением может явиться сморщивание мочевого пузыря. Следствием инкрустирующего пиелита становятся частые обострения пиелонефрита, возможно развитие хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа. Инкрустирующий цистит и пиелит могут привести к отторжению почечного трансплантата у реципиентов органа.

Ведущую роль в диагностике инкрустирующего цистита играет лабораторное и эндоскопическое обследование. Кроме беспокоящих симптомов необходимо сообщить врачу-урологу об имеющихся факторах риска: ИМП, эндоурологических и гинекологических операциях, травмах, дренировании мочевых путей и пр. Обследование включает:

• Анализы мочи. В общем анализе мочи присутствуют эритроциты, лейкоциты, солевые кристаллы, рН >7,0. При бакпосеве C. Urealyticum обнаруживается не всегда, для культивирования микроорганизма требуется использование специальных сред и инкубация в течение 24-48 часов. При отрицательных посевах может быть рекомендован метод молекулярной детекции (ПЦР). Химический состав камней представлен солями фосфата кальция, магния, урата аммония.
• Цистоскопию. Цистоскопическая картина выявляет участки обызвествления, покрывающие слизистую мочевого пузыря. Емкость мочевого пузыря может быть уменьшена. Под контролем цистоскопии выполняется биопсия или ТУР инкрустированной зоны для дальнейшего гистологического изучения.
• УЗИ. При эхографии мочевого пузыря обнаруживаются пристеночные гиперэхогенные включения, утолщение стенки органа, иногда мочевые конкременты. Для исключения сопутствующего инкрустирующего пиелита рекомендовано УЗИ почек.
• Лучевая диагностика. На снимках, полученных при цистографии, визуализируются тени кальцификатов на стенке мочевого пузыря. Более детально инкрустацию слизистой мочевика и ЧЛС удается рассмотреть при проведении КТ мочевыводящих путей.

Дифференциальная диагностика

Диагнозами исключения при подозрении на инкрустирующий цистит являются воспалительные процессы в мочевом пузыре, имеющие иную этиологию. Это следующие виды цистита:

• интерстициальный;
• геморрагический;
• язвенный;
• гранулематозный.

Цистоскопия при щелочном цистите

Консервативная терапия

Стандартизированные алгоритмы лечения щелочного цистита не разработаны. Обязательными составляющими являются противомикробная терапия и внутрипузырные инстилляции:

• Антибиотикотерапия. C. urealyticum отличается множественной антибиотикорезистентностью. В отношении микроорганизма эффективны фторхинолоны, гликопептиды, полусинтетические пенициллины.
• Инстилляции мочевого пузыря. Для коррекции рН и растворения солевых напластований используют кислые растворы: борной, лимонной и ацетогидроксамовой кислоты. Орошение мочевого пузыря проводят капельно через катетер Фолея. При инкрустирующем пиелите растворение солей (хемолиз) проводится перорально, через мочеточниковый катетер или нефростому.

Хирургическое лечение

При значительной площади поражения, а также при неэффективности консервативной терапии инкрустирующего цистита выполняют трансуретральную резекцию (ТУР) мочевого пузыря. Однако для сохранения нормальной васкуляризации слизистой электрокоагуляцию следует проводить в щадящем режиме. Перспективным и наиболее предпочтительным методом является лазерная en-bloc резекция.

Инкрустирующий цистит представляет собой серьезную проблему для современной практической урологии. Ограниченное количество клинических наблюдений, сложная категория пациентов, трудности идентификации бактериального возбудителя при рутинном лабораторном исследовании мочи приводят к недооценке распространенности и значимости проблемы. Сочетание консервативных и хирургических методик позволяет добиться полного излечения. Однако при сохранении факторов риска инкрустирующий цистит может носить рецидивирующее течение.

Для профилактики ИЦ пациенты, перенесшие различные эндоурологических вмешательства, должны получать противомикробную профилактику. Все инвазивные процедуры на мочевых путях необходимо проводить при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, чтобы исключить занос кожной микрофлоры. У урологических пациентов следует периодически контролировать pH мочи, своевременно корректировать повышенные значения.