Нефрокальциноз

Отложения кальцинатов в почках впервые описаны немецким патологом Р. Вирховом в XIX веке. Термин «нефрокальциноз» появился в 1932 году благодаря американскому врачу Ф. Олбрайту. На сегодня нет точных данных по распространенности патологии, однако с усовершенствованием методов инструментальной визуализации в последние десятилетия нефрокальциноз выявляется намного чаще. Он встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей. Прогрессирующий характер и риск развития почечной недостаточности обуславливают высокую актуальность проблемы в практической нефрологии.

Патология служит одним из проявлений расстройства кальциево-фосфорного обмена, которое зачастую сопровождается кальцификацией сосудов и поражениями других внутренних органов. Пусковыми факторами для отложения солевых кристаллов выступают длительная гиперкальциемия и гиперкальциурия, которые приводят к повреждению почечных пирамид. Основные причины патологии:

• Повышенная резорбция кости. Усиленный выход минерала из костной ткани наблюдается при эндокринных заболеваниях: гиперпаратиреозе (составляет 40% всех случаев кальцификации почек), тиреотоксикозе, феохромоцитоме. Поражение скелета провоцируется метастазами онкопатологии и системными эффектами злокачественных новообразований. Изредка болезнь возникает при гипервитаминозе А.
• Нарушение почечной функции. Гиперкальциемия характерна для состояний, сопровождающихся сниженной секрецией кальция в почках и/или его повышенной реабсорбцией. Патологию вызывает рабдомиолиз, молочно-щелочной синдром, гиперкальциурическая гиперкальциемия. Реже болезнь возникает как осложнение приема тиазидных диуретиков.
• Усиленное всасывание кальция в ЖКТ. Чрезмерное попадание кальция в организм наблюдается при гипервитаминозе Д, эозинофильной гранулеме, инфекционных заболеваниях (туберкулез, гистоплазмоз, ВИЧ-инфекция). Причиной патологии также выступают лимфомы, хронические воспалительные и аутоиммунные процессы.

В отдельную группу выделяют корковый нефрокальциноз, при котором поражается вся ткань почек. Он зачастую сопряжен с тяжелыми метаболическими расстройствами и возникает как один из этапов хронической почечной недостаточности (ХПН). Заболевание формируется после острого кортиконекроза, при дефиците пиридоксина, канальцевом ацидозе. Патология также развивается при хроническом пиелонефрите и гломерулонефрите, в том числе у людей с ВИЧ-инфекцией.

Выделяют 3 стадии развития заболевания. Сначала возникает химический кальциноз – повышение уровня кальция в крови без признаков его отложения в почках. На втором этапе формируется микроскопический нефрокальциноз – усиленное накопление вещества внутри почечных клеток, после чего минеральные отложения постепенно перемещаются в просвет канальцев. Третья стадия – макроскопическая, когда скопления микроэлемента легко определяются при инструментальной диагностике.

Первичный нефрокальциноз характеризуется поражением проксимального участка нефрона. При этом дистальный отдел и сосуды клубочка вовлекаются в патологические процессы только на поздней стадии. При вторичной форме заболевания одновременно поражаются все отделы почечных клубочков. Кальциевые отложения со временем вызывают пролиферативные реакции и нефросклероз, повышают риск формирования хронической болезни почек.

Тупая боль в пояснице при нефрокальцинозе

На начальной стадии признаки почечного поражения отсутствуют. На первый план выходят симптомы основного заболевания и гиперкальциемии. Пациентов беспокоит повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение или отсутствие аппетита. Патология кальциевого обмена проявляется тошнотой и рвотой, постоянной жаждой, сухостью и шелушением кожи. Также наблюдаются мышечные и суставные боли, судороги, нарушения сердечного ритма.

При прогрессирующем нефрокальцинозе, поражении значительного процента почечной ткани наблюдается учащенное и обильное мочеиспускание, тупые боли в области поясницы. Нарушения водного баланса проявляются отеками, которые возникают по утрам преимущественно на лице. Многие пациенты сообщают о постоянной жажде. Позже возникает стойкое повышение артериального давления, которое с трудом поддается коррекции стандартными препаратами.

Наиболее грозное последствие нефрокальциноза – прогрессирующее угнетение функции органа с формированием почечной недостаточности. У пациентов нарушается фильтрация крови, возникают изменения водно-электролитного баланса, накапливаются токсические метаболиты в организме. Патология сопровождается вторичной артериальной гипертензией, которая ухудшает общее состояние и отдаленный прогноз.

Кальцификация почечных канальцев предрасполагает к развитию мочекаменной болезни. В мочевыводящей системе формируются оксалаты и фосфаты кальция, возможны приступы почечной колики. Метаболические изменения и нарушения оттока мочи – факторы риска восходящего инфицирования. Многие пациенты с нефрокальцинозом страдают от хронического пиелонефрита, протекающего с чередованием обострений и ремиссии.

До появления характерных почечных симптомов пациенты обращаются к терапевту или к врачам других специальностей в зависимости от преобладающих клинических проявлений. После первичного осмотра больного направляют к нефрологу или урологу. Чтобы подтвердить нефрокальциноз и определить причины его развития, назначаются следующие исследования:

• УЗИ почек. Патология имеет характерные эхосонографические признаки: повышенная плотность почечных пирамид, видимые отложения в виде «белых гирлянд» в ткани органа, появление акустической тени. При корковом типе нефрокальциноза обнаруживают тонкие полосы кальцификации или гиперэхогенные дорожки («трамвайные линии»).
• Лучевая диагностика. Обзорная рентгенография почек – базовый метод исследования, определяющий крупные отложения при запущенных случаях заболевания. Для повышения информативности диагностики назначается КТ почек, которая помогает дифференцировать медуллярный и корковый тип кальцификации.
• Пункционная биопсия почки. Инвазивное исследование необходимо в сложных диагностических случаях, если другие методы не дают возможности поставить правильный диагноз. Методика выявляет хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, аутоиммунные повреждения органа.
• Анализы крови. Проводится биохимический анализ крови с определением уровня основных электролитов и щелочной фосфатазы. Для подтверждения или исключения первичного нефрокальциноза назначают анализы на паратгормон, кальцитонин, витамин Д (25-ОН). Почечную функцию оценивают по показателю креатинина, скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
• Анализы мочи. Всем пациентам выполняют общий анализ мочи для определения характерных изменений осадка: солевые цилиндры, лейкоцитурия, эритроцитурия. Концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы Зимницкого. По показаниям дополнительно назначают бактериологический посев мочи, пробу по Нечипоренко.

Дифференциальная диагностика

Во врачебной практике возникают трудности при постановке диагноза, обусловленные разнообразием этиологических факторов болезни. Нефрокальциноз дифференцируют с изолированным хроническим пиелонефритом, гипертонической нефропатией, волчаночным нефритом и поражением почек при других аутоиммунных патологиях. При инструментальной диагностике необходимо исключить папиллярный некроз почки, почечный туберкулез.

УЗИ почек

Лечение направлено на ликвидацию или коррекцию нарушений минерального обмена, вызвавших гиперкальциемию. Подбор терапевтической тактики – сложная задача для практикующего нефролога, что обусловлено большим количеством причин и механизмов развития нефрокальциноза. В современной нефрологии чаще всего назначают:

• Инфузионные растворы. Для нормализации водного баланса и снижения уровня кальция крови применяют физиологический раствор, гидрокарбонат натрия, цитратные смеси и хелатные вещества. Чтобы усилить выведение минерала через почки, используют петлевые диуретики.
• Гормональные лекарства. Препараты кальцитонина нормализуют метаболизм в костной ткани, препятствуют ее разрушению. По показаниям вводят глюкокортикоиды, которые снижают всасывание и реабсорбцию кальция.
• Антирезорбтивные препараты. Пациентам назначают бисфосфонаты и медикаменты на основе пликамицина, чтобы снизить активность остеокластов, уменьшить показатели гиперкальциемии.
• Антибиотики. Противомикробные препараты применяют при осложнении нефрокальциноза пиелонефритом, чтобы устранить воспаление. Для усиления эффекта их комбинируют с уросептиками.

В комплексной терапии большое внимание уделяют питанию и водному режиму. Пациентам нужно ограничить прием продуктов с высоким уровнем кальция: любую молочную продукцию, бобовые, орехи и сухофрукты. Для профилактики ренальной артериальной гипертензии уменьшают уровень соли в диете. Чтобы стимулировать работу почек, необходимо ежедневно выпивать не менее 25-30 мл жидкости на 1 кг веса.

Исход заболевания определяется его первопричиной и своевременностью начала терапии. Если удается полностью излечить основную болезнь или достичь стойкого контроля симптомов, прогноз благоприятный. Пациенты с вторичным нефрокальцинозом и угнетением почечной функции находятся в группе риска развития ХПН. Профилактика предполагает выявление и коррекцию нарушений обмена фосфора и кальция, лечение острых и хронических заболеваний почек.