Обструктивный пиелонефрит

Пиелонефрит – одно из самых распространенных заболеваний в практической урологии и нефрологии. Он встречается с частотой 15-17 случаев на 10 000 женщин и 3-4 случая на 10 000 мужчин. Пиелонефритом болеют люди всех возрастов, в том числе дети. У мужчин он в основном встречается после 55-60 лет в связи с гиперплазией предстательной железы. По механизму развития все пиелонефриты делятся на первичные – возникают в интактной почке, и вторичные (обструктивные) – развиваются при нарушениях уродинамики. Обструктивные формы составляют 80% от общего числа случаев.

Первое условие для формирования обструктивного пиелонефрита – заражение патогенными или условно-патогенными бактериями. Самые распространенные возбудители: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококк, клебсиелла. При тяжелых формах инфекции встречаются микробные ассоциации. Второе условие для развития такого пиелонефрита – обструктивная уропатия в любом отделе мочевыводящих путей. Основные предрасполагающие факторы заболевания:

• Поражение мочевыделительной системы. Среди причин обструктивного пиелонефрита лидирует мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточника, новообразования почек, врожденные аномалии развития мочевыводящих путей. Функциональные нарушения оттока мочи обусловлены пузырно-мочеточниковым рефлюксом, нейрогенным мочевым пузырем.
• Болезни других тазовых органов. У мужчин основной причиной патологии выступает доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы. У женщин пиелонефрит изредка возникает при тубоовариальном абсцессе. У пациентов обоего пола воспаление почки возможно при болезни Ормонда (ретроперитонеальном фиброзе).
• Системные заболевания. Обструктивный пиелонефрит чаще возникает у пациентов с длительным стажем артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета. Эти состояния вызывают ангиопатию в почках и нарушают их функции. Развитию тяжелого инфекционного воспаления способствуют первичные и вторичные иммунодефициты.

Существует 3 пути проникновения патогенных возбудителей в полость почки. Основным из них признан уриногенный путь – восходящее распространение бактерий по стенке мочеточника при наличии рефлюкса или застоя мочи. Гематогенный механизм реализуется через кровеносные сосуды, по которым циркулируют бактерии из других очагов инфекции (кариес, аднексит, тонзиллит). Лимфогенный путь обусловлен переносом инфекции с током лимфы и имеет наименьшее клиническое значение.

В патогенезе обструктивного пиелонефрита важную роль играет нефропатогенность бактерий. Благодаря хорошо развитому свойству адгезии микроорганизмы прикрепляются к стенкам чашечно-лоханочного аппарата и не вымываются мочой. Многие возбудители выделяют эндотоксины, которые ухудшают перистальтику мочевых путей, тем самым усугубляя обструктивную уропатию. Развитию воспаления также способствует хроническая гипоксия почечной ткани.

По особенностям развития и клинического течения пиелонефрит подразделяется на острый и хронический. Хроническое воспаление может протекать в 3-х фазах: активное, латентное, ремиссия (клиническое выздоровление). Острая форма пиелонефрита представлена в виде серозного, гнойного и апостематозного воспаления, а также карбункула и абсцесса. По объему поражения все варианты заболевания бывают односторонними и двусторонними.

Боль в пояснице при обструктивном пиелонефрите

Основные жалобы пациентов при остром воспалительном процессе – сильная боль в области поясницы, озноб, повышение температуры тела более 38°С. В основном такое состояние развивается при обструкции мочевыводящих путей конкрементом, сопровождается задержкой мочеиспускания и появлением крови в моче. Неспецифические признаки острого пиелонефрита включают слабость, головные боли, отсутствие аппетита, тошноту и рвоту.

При хроническом обструктивном пиелонефрите симптоматика определяется фазой заболевания. В латентной стадии больные не предъявляют жалоб либо сообщают об умеренных болях в пояснице, неприятных ощущениях во время мочеиспускания. При рефлюксе возможно двухэтапное опорожнение мочевого пузыря – через 2-5 минут после посещения туалета снова возникает позыв из-за появления второй порции мочи. Период обострения протекает аналогично острому пиелонефриту.

Обструктивный пиелонефрит протекает более тяжело, чем первичная форма воспаления почечной паренхимы. Он чреват развитием системных инфекционных осложнений – сепсиса, септического шока, тромбоза, ДВС-синдрома. В таких случаях уровень смертности пациентов достигает 2-10%. К тяжелым осложнениям болезни также относят массивную макрогематурию, некротический папиллит, абсцесс почки, острую и хроническую почечную недостаточность.

Подозрение на пиелонефрит – показание к консультации врача-уролога или нефролога. Пациенты с почечной коликой и признаками «острого живота» нуждаются в экстренной госпитализации и попадают на первичное обследование к врачу-хирургу. При физикальном осмотре определяют болезненность при пальпации в области пораженной почки и положительный симптом Пастернацкого. Для диагностики обструктивного пиелонефрита показаны следующие методы исследования:

• УЗИ почек. При эхосонографии определяют расширение чашечно-лоханочной системы, признаки гидронефроза, причину и уровень обструкции мочевыводящего тракта. При остром пиелонефрите почка увеличена в размерах, ее паренхима однородная со сниженной эхогенностью. При рецидивирующем воспалении размеры органа нормальные или уменьшенные, возможны признаки деформации и нефросклероза.
• Лучевая диагностика. Для определения первопричины обструктивного пиелонефрита назначают радиоизотопную реносцинтиграфию, мультиспиральную компьютерную томографию, обзорную урографию. Для исследования нижнего отдела мочевых путей выполняют цистоуретрографию. По показаниям рентгенологическое обследование дополняют проведением МРТ почек.
• Анализ мочи. Диагностические критерии пиелонефрита: лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия до 1 г/сут, микрогематурия. Однако при обструктивной форме воспаления мочевой синдром может отсутствовать, что затрудняет постановку диагноза. Для определения возбудителя болезни проводят бакпосев мочи и определение чувствительности патогенов к антибиотикам.
• Другие лабораторные анализы. В гемограмме определяют общие признаки воспаления: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, возрастание СОЭ. Биохимическое исследование крови проводят для оценки функции почек и печени. При подозрении на генерализацию воспалительного процесса назначают анализ на маркеры сепсиса – С-реактивный белок и прокальцитонин.

Дифференциальная диагностика

Обструктивное воспаление необходимо отличать от других урологических заболеваний: гломерулонефрита, интерстициального нефрита, амилоидоза, кист и злокачественных новообразований. При остром развитии симптоматики пиелонефрит дифференцируют с хирургическими патологиями: острым холециститом, желчной коликой, аппендицитом, острым панкреатитом. У женщин исключают аднексит, перекрут кисты яичника.

УЗИ почек при пиелонефрите

Хирургическое лечение

Ликвидация обструкции – обязательный этап лечения пиелонефрита. Инвазивные манипуляции проводят в кратчайшие сроки после постановки диагноза, чтобы минимизировать риск осложнений. Ход операции зависит от этиологического фактора. Чаще всего в оперативной урологии применяют разные виды литотрипсии, постановку мочевого катетера или уростомы, чрескожную пункционную нефростомию. При гнойном воспалении проводят люмботомию, декапсуляцию почки и вскрытие гнойных очагов.

Консервативная терапия

Противомикробные препараты – основа медикаментозного лечения при инфекционном воспалении почек. Антибиотики подбирают эмпирически и назначают сразу после ликвидации обструкции мочевых путей, чтобы избежать бактериотоксического шока. При неосложненном течении болезни применяют один антибиотик перорально, при тяжелых и осложненных вариантах – комбинацию лекарств для парентерального введения. В основном применяют препараты цефалоспоринов, фторхинолонов, аминогликозидов.

После восстановления оттока мочи необходимо поддерживать адекватный уровень диуреза. Рекомендованный объем выпиваемой жидкости – 2-2,5 л за сутки. При хронической болезни почек, застойной сердечной недостаточности и артериальной гипертензии количество жидкости уменьшают с учетом тяжести основного заболевания. По показаниям проводят инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса и назначают методы детоксикации.

Сочетание медикаментозных и хирургических подходов к лечению улучшает отдаленный прогноз для пациентов с пиелонефритом, в том числе при тяжелых формах болезни. Вероятность осложнений и летального исхода определяется основной патологией, вызвавшей обструкцию. Профилактика обструктивного пиелонефрита направлена на своевременную диагностику и устранение врожденных и приобретенных патологий, которые нарушают нормальный отток мочи.