Олигомеганефрония

Заболевание было впервые описано в 1962 году как один из вариантов врожденной двусторонней гипоплазии почек. Олигомеганефрония относится к редким порокам мочевыделительной системы, ее точная распространенность неизвестна. По имеющимся статистическим данным, болезнь в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Несмотря на малое число наблюдений, патология не теряет актуальности в детской и взрослой нефрологии ввиду необратимого прогрессирования симптоматики, необходимости проведения пожизненного поддерживающего лечения.

Патология обусловлена нарушением морфогенеза почек в периоде внутриутробного развития. Некоторые случаи заболевания формируются при генетических мутациях, поэтому они входят в состав полиорганных синдромов и нередко сопровождаются другими пороками почек. Аномалия наблюдается при папиллоренальном синдроме (мутации гена PAX2), синдромах Ди Джорджи и Вольфа-Хиршхорна. Другие возможные причины развития олигомеганефронии:

• Преждевременныероды. Нефрогенез продолжается до завершения третьего триместра беременности, поэтому младенцы, рожденные раньше 36 недели, находятся в группе повышенного риска формирования почечных аномалий.
• Заболевания матери. Развитию олигомеганефронии способствует сахарный диабет, артериальная гипертензия, анемия и другие состояния, которые нарушают плацентарный кровоток, приводят к гипоксии плода.
• Осложнения беременности. Уменьшение количества нефронов ассоциировано с патологиями второй половины гестации: преэклампсией, эклампсией, хронической плацентарной недостаточностью, задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУР).
• Токсические воздействия. Нарушения нефрогенеза встречаются при приеме некоторых антибиотиков, антимикотиков, НПВС, ингибиторов АПФ во время вынашивания ребенка. Риск возрастает, если беременная женщина курит или употребляет алкоголь.

Процесс нефрогенеза стартует на первом месяце эмбрионального развития, а зачаток окончательной почки (metanephros) появляется на 5-6-й неделе внутриутробной жизни. Затем из первичной ткани формируются клубочки, канальцы, интерстиций, которые формируют типичную структуру почечной паренхимы. У плода постепенно увеличивается количество нефронов – главных структурных единиц органа. К 36-40-й неделям гестации в норме их число достигает 1 млн. в каждой почке.

При олигомеганефронии нарушаются процессы нефрогенеза, в результате чего число нефронов составляет не более 20% от долженствующих значений. В ответ на дефицит функционирующих структур развивается компенсаторная гипертрофия оставшихся клеток. Диаметр нефронов увеличивается в 2 раза, площадь поверхности – в 5 раз, объем – в 12-17 раз. Гигантские размеры позволяют увеличить фильтрационную способность органа для поддержания жизнедеятельности организма.

После рождения образование новых нефронов невозможно, поэтому олигомеганефрония является пожизненным состоянием. Со временем компенсаторная гиперплазия вызывает внутриклубочковую гипертензию, повреждение базальных мембран, развитие гломерулосклероза. При прогрессировании заболевания снижается фильтрация и реабсорбция мочи, что проявляется серьезными нарушениями мочевыделения и обмена веществ.

Отечный синдром у ребенка

Поскольку заболевание сопровождается значительным снижением объема функционирующих нефронов, начальные проявления возникают уже в раннем детском возрасте. На первом году жизни у младенцев наблюдаются частые эпизоды рвоты и диареи, нарушения вскармливания, медленный набор веса. На почечную патологию указывает увеличение объема выделяемой мочи (полиурия), сухость кожи и слизистых вследствие обезвоживания.

При прогрессировании олигомеганефронии у детей появляются отеки лица и конечностей, болезненная бледность кожи, частое ночное мочеиспускание (никтурия) и периодическое недержание мочи (энурез). Пациенты отстают от сверстников в росте и физическом развитии, имеют астеническое телосложение и сниженный аппетит. Зачастую возникают жалобы на слабость, повышенную утомляемость, неспособность выдерживать учебные нагрузки.

В отдельных случаях олигомеганефрония впервые выявляется только во взрослом возрасте. Такая ситуация возможна при менее выраженном дефиците нефронов, высоких компенсаторных возможностях мочевыделительной системы. Поэтому в течение десятков лет патология протекает малосимптомно, вызывая неспецифическое недомогание, а очевидные признаки развиваются только при формировании артериальной гипертонии и хронической болезни почек.

Наиболее значимым последствием олигомеганефронии является хроническая почечная недостаточность. Клинически значимая форма ХПН развивается в течение 10-15 лет в связи с усилением гломерулярного склероза, увеличением несоответствия между весом тела и массой функционирующей почечной паренхимы. Без лечения заболевание переходит в терминальную стадию с развитием уремии, токсической энцефалопатии, вторичного поражения сердца, легких, ЖКТ и других органов.

Еще одно типичное осложнение заболевания – ренальная артериальная гипертензия, обусловленная активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При олигомеганефронии зачастую наблюдается злокачественная форма АГ, для которой характерно повышение давления более 180/120 мм рт. ст., повреждение органов-мишеней, низкая эффективность гипотензивных препаратов. К последствиям почечной патологии также относят хроническую анемию, гипопротеинемию, нарушения водного баланса.

При симптомах олигомеганефронии первичная консультация проводится врачом-педиатром, после чего пациента направляют на прием к детскому нефрологу. При сборе анамнеза уточняют характер протекания беременности, срок и особенности родов, развитие младенца в первые месяцы жизни, наличие отягощенного семейного анамнеза. При осмотре обращают внимание на цвет и тонус кожи, периферические отеки, признаки гипотрофии. Для диагностики олигомеганефронии назначаются следующие методы:

• УЗИ почек. При проведении эхосонографии определяют двустороннюю симметричную гипоплазию почек, нормальную или повышенную плотность паренхимы, снижение ренального кровотока. На поздних стадиях заболевания обнаруживают гиперэхогенные участки в корковом веществе, указывающие на гломерулосклероз.
• Экскреторнаяурография. Рентгенологическое исследование с внутривенным контрастированием проводят для изучения структуры чашечно-лоханочной системы, оценки фильтрационной активности органа. По показаниям урографию дополняют еще одним методом лучевой диагностики – КТ почек.
• Биопсия почек. Гистологическое исследование образца почечной паренхимы – «золотой стандарт» для подтверждения диагноза. При олигомеганефронии определяют сниженное число нефронов, гипертрофию клубочков и канальцев, утолщение капсул Шумлянского-Боумена.
• Анализы мочи. Результаты общеклинического исследования показывают протеинурию различной степени тяжести, снижение относительной плотности, единичные цилиндры. При проведении анализа суточной мочи по Зимницкому определяют снижение концентрационной функции почек.
• Анализы крови. В гемограмме определяют признаки анемии. С помощью биохимического исследования выявляют повышение уровня креатинина и мочевины, гиперкалиемию, гиперфосфатемию, метаболический ацидоз. При расчете показателя СКФ оценивают наличие и степень тяжести почечной недостаточности.

Дифференциальная диагностика

Поскольку олигомеганефрония зачастую манифестирует у маленьких детей, во время диагностического поиска необходимо исключить другие аномалии развития почек: поликистоз, удвоение, дисплазию, агенезию и аплазию. Дифференциальную диагностику проводят с наследственными тубулопатиями (болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз, синдромы Барттера и Лиддла), врожденными гломерулопатиями (синдром Альпорта, фокально-сегментарный гломерулосклероз).

Внутривенная урография (слева) и КТ ОБП (справа). Уменьшение размеров почек без признаков гидронефроза

Этиотропная терапия заболевания не разработана. Лечение направлено на замедление прогрессирования ХБП, коррекцию осложнений, поддержание удовлетворительного качества жизни. На начальных стадиях олигомеганефронии проводят фармакотерапию ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, обладающими нефропротективным действием. Больным назначают диету с ограничением соли и фосфора, контролем потребления белка и жидкости.

При критическом снижении СКФ потребуется заместительная почечная терапия: гемодиализ, перитонеальный диализ. Процедуры очищения крови проводят регулярно по индивидуальному графику, который зависит от лабораторных и клинических показателей. Предпочтительным методом радикального лечения является трансплантация почки, которая позволяет значительно повысить фильтрационную функцию органов мочевыделения и улучшить отдаленный прогноз для пациента.

На текущем этапе развития медицины невозможно полностью вылечить олигомеганефронию, однако заместительная терапия и пересадка почки значительно продлевают срок жизни пациентов. Отдаленный прогноз зависит от своевременности диагностики, степени сохранности почечной функции, наличия полиорганных осложнений. Профилактика предполагает генетическое консультирование семейных пар, имеющих факторы риска, и проведение пренатальной УЗ-диагностики.