Москва
статья обновлена 10/03/2019
Обновлено 10/03/2019
647 просмотров

Паранеопластическая нефропатия

Паранеопластическая нефропатия

Паранеопластическая нефропатия — это повреждение фильтрующего аппарата почек, вызванное метаболическими и иммунологическими расстройствами при онкологических болезнях. Проявляется слабостью, отеками, гипертензией, тяжестью и болью в поясничной области, выделением пенистой мочи, похудением, лихорадкой, артралгиями, зябкостью пальцев. Диагностируется с помощью лабораторных методов, экскреторной урографии, нефросцинтиграфии, УЗИ и УЗДГ почек, пункционной биопсии. Лечение включает лучевую, хирургическую, химиотерапию основного заболевания в комбинации с симптоматическими средствами и методами (противоотечными, гипотензивными препаратами, диализом).

МКБ-10

N15.8 Другие уточненные тубулоинтерстициальные поражения почек
Паранеопластическая нефропатия

Общие сведения

Различные варианты паранеопластической нефропатии выявляют у 2-15% больных, страдающих злокачественными опухолями. В 20-45% возникновение почечной дисфункции предшествует появлению других признаков онкопатологии, у 40-55% пациентов поражение почек диагностируется одновременно с обнаружением неоплазии, у 6-15% — осложняет течение рака.

Особенностью паранеопластического повреждения гломерул является отсутствие непосредственного воздействия новообразования на почечную ткань — механического давления, опухолевой инвазии, метастатического поражения. Основой развития патологического процесса становятся влияние опухолевых антигенов, цитокинов, других продуктов, производимых неоплазией.

Паранеопластическая нефропатия
Паранеопластическая нефропатия

Причины

Неспецифическое поражение почечной паренхимы наблюдается при солидных неоплазиях (раке желудка, легких, предстательной железы, почки, вилочковой железы, яичника и др.), лимфопролиферативных опухолях (лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, хронических лимфолейкозах), плазмоклеточных дискразиях (бессимптомных и множественных миеломах). Специалисты в области клинической онкоурологии выделяют следующие факторы, способствующие развитию паранеопластических процессов в почках:

  • Осаждение иммунных комплексов. Злокачественная неоплазия служит источником антигенов, в ответ на появление которых организм вырабатывает специфические антитела. Образующиеся иммунные комплексы способны осаждаться на базальной мембране клубочков и поражать ее. У ряда пациентов с неспецифической опухолевой нефропатией в паренхиме почек определяются ренальный антиген RTE, эмбриональный опухолевый антиген. Причиной иммунокомплексного паранеопластического гломерулонефрита может стать мутировавший белок P53, выявляемый при разных формах рака.
  • Усиление перекисного окисления липидов. Онкотрансформация клеток, образование и рост опухоли часто сопряжены с системным увеличением количества свободных радикалов и одновременным угнетением антиоксидантной защиты. Под действием перекисных липидов усиливаются мембранодеструктивные процессы, способствующие высвобождению эндогенных антигенов. Кроме того, поступление свободнорадикальных продуктов в проксимальные канальцы способствует неиммунному поражению паренхимы, усугубляющему иммунокомплексные паранеопластические процессы.
  • Парапротеинемическое повреждение клубочков. Клетки некоторых гематологических опухолей производят легкие парапротеины с амилоидной фибриллой в составе, осаждение которых в почках сопровождается развитием гломерулопатии. В 5-10% случаев паранеопластический процесс связан с моноклональной, реже — поликлональной криоглобулинемией. Ряд неоплазий, преимущественно эндокринных желез, продуцирует молекулы-предшественники амилоида, которые при попадании в ренальные клубочки также провоцируют развитие паранеопластического амилоидоза.

Патогенез

Механизм развития паранеопластической нефропатии зависит от типа опухоли, вызвавшей нефрологическую патологию. У больных с солидными новообразованиями патогенез заболевания основан на повреждении клубочкового аппарата иммунными и аутоиммунными комплексами. Деструкция опухолевой ткани сопровождается выделением большого количества антигенов и их связыванием специфическими IgG и IgM.

Образовавшиеся иммунные комплексы осаждаются на клубочковых мембранах, провоцируя развитие паранеопластического мембранозного или мезангиокапиллярного гломерулонефрита, реже — минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза). При высокой аффинности опухолевых антигенов к структурным компонентам базальных мембран и их связывании с капиллярной стенкой гломерул образование иммунных комплексов может происходить in situ.

При почечно-клеточной карциноме, гематологических опухолях основой патогенеза является отложение амилоидной субстанции в межуточной ткани почечных пирамид, возле клубочков и в самих базальных мембранах. Морфологическим субстратом для образования амилоида становятся белки-прекурсоры — опухолевые парапротеины (моноклональные иммуноглобулины, легкие А-цепи иммуноглобулинов) и локальный амилоид стромы эндокринных опухолей. Обычно осаждение легких гломерулопатических цепей приводит к развитию AL-амилоидоза, однако возможно и повреждение канальцевого аппарата легкими тубулопатическими цепями с возникновением синдрома Фанкони.

Симптомы паранеопластической нефропатии

Вначале поражение гломерул клинически никак не проявляется. Первыми признаками заболевания зачастую становится ощущение постоянной усталости, быстрая утомляемость даже при незначительных нагрузках, бледность, похудание. В последующем появляются жалобы на сухость во рту, жажду, периодические тупые, тянущие, ноющие боли в области поясницы, отмечается увеличение объема мочи и ее пенистость. На поздних этапах нефропатии развиваются рыхлые «почечные» отеки, которые максимально выражены утром и локализованы преимущественно на лице в виде «мешков под глазами». При значительной задержке жидкости возможно распространение отеков вниз по телу.

О значительной ренальной дисфункции свидетельствует стойкое, терапевтически резистентное повышение артериального давления до высоких цифр. Возможно появление других паранеопластических симптомов: у 46,4% пациентов возникает лихорадка, у 17,1% — артралгии, у 7,1% — увеличение лимфоузлов (не считая больных с лимфомами), реже наблюдаются синдром Рейно с зябкостью пальцев, тромбофлебиты, кожные трофические нарушения, пурпурная сыпь, увеличение печени и селезенки.

Осложнения

Изменение биохимического состава мочи повышает риск развития других урологических заболеваний — восходящих инфекций (уретрита, цистита, пиелонефрита), мочекаменной болезни. Наиболее грозным осложнением паранеопластической нефропатии становится быстро прогрессирующая хроническая почечная недостаточность, приводящая к возникновению анемии, коагулопатий, остеопатии, уремической пневмонии, периферической полинейропатии, психотических расстройств. За счет усугубления иммуносупрессии, характерной для опухолевых процессов, такие пациенты более склонны к тяжелому течению инфекций, вплоть до инфекционно-токсического шока.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на паранеопластическую нефропатию направлен на лабораторно-инструментальную верификацию поражения ренальной ткани и выявление заболевания, послужившего толчком к началу патологического процесса. План обследования включает следующие методы диагностики нефротического синдрома и структурных изменений паренхимы:

  • Общий анализ мочи. Признаками повреждения гломерул служат нарастающее в динамике повышение уровня белка, наличие выщелоченных эритроцитов, зернистых и гиалиновых цилиндров, умеренного количества лейкоцитов. Для оценки фильтрующей и концентрирующей способностей почек исследование дополняют проведением нефрологического комплекса, проб Реберга, Зимницкого.
  • Биохимический анализ крови. Исследование подтверждает нарушение фильтрации и выделения продуктов белкового обмена: в сыворотке увеличивается уровень креатинина, мочевой кислоты, мочевины. Нарастание протеинурии способствует развитию гипоальбуминемии и диспротеинемии. Также в крови обычно повышается содержание сиаловых кислот, серомукоида, холестерина.
  • Нефросцинтиграфия. Анализ динамики выделения почечной паренхимой нефротропных радиофармпрепаратов выявляет симметричное снижение функциональных возможностей органа за счет повреждения клубочков. Дополнением или альтернативой динамической сцинтиграфии почек служит экскреторная урография, в ходе которой определяется нарушения кровоснабжения и почечная дисфункция.
  • Биопсия ренальной паренхимы. Пункционная биопсия почки с последующим гистологическим изучением биоптата — наиболее точный метод выявления морфологических изменений, характерных для повреждения гломерулярного аппарата. С помощью исследования определяются признаки как амилоидоза, так и гломерулонефрита, имеющих паранеопластический генез.

Для оценки анатомической структуры, размеров, особенностей кровотока могут проводиться УЗИ почек, УЗДГ ренальных сосудов. В сложных диагностических случаях возможно применение томографических методов (КТ, МСКТ, МР-урографии). В общем анализе крови при паранеопластической нефропатии определяют умеренное или значительное повышение уровня лейкоцитов, ускорение СОЭ, падение содержания эритроцитов и гемоглобина.

Зачастую нарушаются показатели гуморального иммунитета: повышается уровень С3-комплемента, иммуноглобулинов всех классов, криоглобулинов, С-реактивного белка, выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Для обнаружения злокачественной неоплазии, спровоцировавшей паранеопластический процесс, применяется широкий спектр лабораторных, гистологических, рентгенологических, томографических, эндоскопических исследований.

Дифференциальная диагностика проводится с почечным амилоидозом и гломерулонефритом неопухолевого генеза, другими типами нефропатий, пиелонефритом, мочекаменной болезнью, карциномой почки, кардиоваскулярной патологией. Кроме уролога, врача-нефролога и онколога, пациента по показаниям консультируют кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, онкогематолог, проктолог, инфекционист и другие профильные специалисты.

Лечение паранеопластической нефропатии

Этиопатогенетический подход предполагает хирургическую, лучевую, химиотерапевтическую эрадикацию солидной злокачественной неоплазии, достижение ремиссии в течении онкогематологического заболевания. Иммуносупрессивные препараты, часто используемые для лечения других форм нефропатий, при паранеопластическом процессе неэффективны. С учетом тяжести состояния пациента назначается симптоматическая терапия. Для устранения проявлений нефротического синдрома применяют следующие группы препаратов:

  • Салуретики и калийсберегающие диуретики. За счет усиления диуреза удается уменьшить выраженность отечного синдрома и снизить уровень АД. Предпочтительны тиазидные препараты, при терапевтически резистентных состояниях назначают высокоэффективные петлевые диуретики (производные этакриновой кислоты, сульфамидов). При отсутствии почечной недостаточности допустима комбинация салуретиков со спиронолактонами и производными птеридина. Пациентам, принимающим диуретики, рекомендован контроль концентрации калия в крови.
  • Антигипертензивные средства. Препаратами выбора являются неселективные β-адреноблокаторы, которые практически не влияют на ренальный кровоток, функции фильтрации и концентрации мочи, но при этом уменьшают минутный объем крови, секрецию ренина. Ограниченно применяются при паранеопластических нефропатиях, осложненных терминальными стадиями ХПН. Для снижения давления при почечной недостаточности используют антиадренергические средства центрального действия со спазмолитическим эффектом, α1-адреноблокаторы, антагонисты кальция.

Дополнительно назначают препараты кальция, поливитаминные комплексы. Появление нарастающих симптомов почечной недостаточности служит основанием для выполнения гемодиализа, гемодиафильтрации, реже — перитонеального диализа. Трансплантацию почек обычно не проводят. Медикаментозное лечение паранеопластических вариантов нефропатии дополняют коррекцией диеты. Пациентам рекомендуется ограничить употребление соли, белка, исключить из рациона экстрактивные вещества.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется формой и стадией злокачественного процесса, эффективностью противоопухолевого лечения, выраженностью протеинурии. Прогноз паранеопластической нефропатии всегда считается серьезным, однако успешная терапия неоплазии позволяет достичь не только стойкой ремиссии нефрологической патологии, но и в ряде случаев обратного развития морфологических изменений.

Первичная профилактика паранеопластических гломерулонефритов и амилоидоза не разработана. С учетом вторичности процесса для предупреждения поражения клубочкового аппарата рекомендованы регулярные профилактические осмотры у профильных специалистов со скринингом возможной онкопатологии.

Литература
1. Клиническая нефрология/ под ред. Тареевой Е.М. - 2000.
2. Нефропатии: учебно-методическое пособие/ Малаева Е.Г. и др. – 2017.
3. Нефропатии при злокачественных новообразованиях (лекция)/ Колина И.Б., Бобкова И.Н.// Альманах клинической медицины. – 2014.
4. Заболевания почек у лиц старших возрастных групп/ Крюков Н.Н., Кочетков С.Г., Киселева Г.И., Губарева И.В., Тетянец С.С., Байбурсян Е.Д., Германова О.А., Титова Ю.Ф. – 2012.
Код МКБ-10
N15.8
Поделиться
Поделиться
Рейтинг статьи 4 /5
оценок: 1

Паранеопластическая нефропатия - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Урология / Диагностика в урологии / УЗИ в урологии
от 100 р. 1028 адресов
Урология / Консультации в урологии
от 250 р. 787 адресов
Урология / Диагностика в урологии / Рентгенография в урологии
от 1000 р. 246 адресов
Урология / Диагностика в урологии / Томография в урологии
от 1750 р. 127 адресов
Урология / Консультации в урологии
от 563 р. 125 адресов
Урология / Диагностика в урологии / Биопсия в урологии
от 1700 р. 74 адреса
Урология / Диагностика в урологии / Томография в урологии
от 2550 р. 44 адреса
Диагностика / Сцинтиграфия / Сцинтиграфия почек
от 2500 р. 39 адресов
Урология / Консультации в урологии
от 1600 р. 6 адресов
Урология / Заместительная почечная терапия
27195 р. 38 адресов
показать еще

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении паранеопластической нефропатии. Здесь же можно задать анонимный вопрос врачу.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Мы не публикуем комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику
Информация, опубликованная на сайте,
предназначена только для ознакомления
и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.
Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

При использовании материалов сайта активная ссылка обязательна.