Полипоидный цистит

Полипоидный цистит (ПЦ) ⎼ форма хронического цистита, характеризующаяся воспалением, пролиферацией эпителия и формированием экзофитных полиповидных образований на слизистой оболочке мочевого пузыря (СОМП). Термин «полипоидный цистит» ввели в клиническую практику американские урологи Н. Фридман и Дж. Эш в 1959 г. Частота диагностики данной формы цистита составляет 0,38%, а среди пациентов, перенесших катетеризацию мочевого пузыря – 6%. В некоторых исследованиях отмечено преобладание пациентов мужского пола (соотношение М:Ж – 3:1). Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 60 лет.

Полипоидный цистит представляет собой реактивные изменения слизистой оболочки в ответ на механическое, химическое или радиационное повреждение мочевого пузыря. Свыше 80% случаев ПЦ этиологически обусловлены длительной и/или постоянной катетеризацией мочевого пузыря либо наличием цистостомы. Частота уротелиальных разрастаний увеличивается пропорционально времени использования мочевого катетера, достигая своего максимума через 3 месяца после катетеризации.

Однако известно немало случаев возникновения полипоидного цистита у пациентов без катетеризации в анамнезе. Считается, что любой фактор, раздражающий СОМП, может вызвать ее полипоидные или папиллярные изменения:

• конкременты мочевого пузыря или уретры;
• пузырно-кишечные и пузырно-влагалищные свищи;
• предшествующая лучевая терапия, проводимая по поводу рака мочеточника, мочевого пузыря, простаты, матки и других урогенитальных новообразований;
• внутрипузырная химиотерапия;
• хирургическое вмешательство на мочевом пузыре.

В некоторых исследованиях отмечена ассоциация полипоидного цистита с синдромом Беквита-Видеманна.

В основе патогенеза полипоидного цистита лежит хроническая травматизация и раздражение уротелия, приводящие к хроническому воспалению и реактивным изменениям СОМП. Происходит чрезмерное разрастание уротелия, что проявляется утолщением стенки мочевого пузыря, появлением сосочкообразных выростов на поверхности слизистой оболочки, выступающих в просвет органа. Размер экзофитных образований варьируется от 0,7 до 3 см.

Изменения при полипоидном цистите чаще всего локализуются в куполе и на задней стенке мочевого пузыря (области, которая находится в тесном контакте с наконечником катетера), однако при отсутствии катетеризации, как причинного фактора, могут возникнуть в любом месте органа. Аналогичные поражения могут наблюдаться и в других отделах мочевых путей: в мочеиспускательном канале, мочеточнике, почечной лоханке.

Патоморфологическая картина при полипоидном цистите характеризуется диффузной или очаговой гиперплазией (иногда – метаплазией) уротелия, покрывающего застойную, воспаленную и отечную строму. Нередко обнаруживаются эозинофильные инфильтраты, отражающие токсико-аллергическую реакцию на материал мочевого катетера. При хроническом течении полипоидного цистита отмечаются фиброзные изменения.

На основании цистоскопической картины в практической урологии различают 3 типа экзофитных образований при полипоидном цистите:

• папиллярные (сосочковые) – имеют вид тонких пальцевидных выростов на узком основании;
• полиповидные – имеют широкое основание, при этом их ширина меньше высоты;
• буллезные – выросты на широком основании, величина которого больше, чем высота.

Папиллярный, полипоидный и буллезный цистит иногда рассматривают как разные стадии одного реактивно-воспалительного процесса.

Дизурические расстройства при полипоидном цистите

Поводом для обращения за медицинской помощью у пациентов с данной формой цистита обычно становится наличие дизурических расстройств. Жалобы могут включают учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы, боль в нижней части живота. Возможна задержка мочи, вызванная обструкцией мочевых путей. Нередко отмечается периодическая макрогематурия, а у пациентов с пузырно-кишечными свищами ⎼ пневматурия и фекалурия.

Иногда заболевание протекает бессимптомно и служит случайной рентгенологической или эндоскопической находкой. Из сопутствующих урологических патологи чаще всего встречается мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рецидивирующие циститы, нейрогенный мочевой пузырь.

Если не устранить причинный фактор, полипоидный цистит будет непрерывно рецидивировать. Иногда аналогичные полиповидные разрастания встречаются в других отделах мочевых путей: уретре (полипоидный уретрит), мочеточнике (уретерит), лоханке (пиелит). Экзофитные разрастания могут вызывать обструкцию верхних мочевых путей, сопровождаясь развитием пиелоэктазии, вторичного гидроуретеронефроза, пиелонефрита. Полипоидный цистит может годами протекать как доброкачественный процесс, но в редких случаях на его фоне возможно развитие инвазивной папиллярной опухоли.

С жалобами на нарушение мочеиспускания и наличие видимой крови в моче пациенты обращаются к врачу-урологу. Для установления основного и сопутствующих диагнозов проводится дополнительное обследование:

• УЗИ мочевого пузыря. Является наиболее доступным, но низкоспецифическим методом, не позволяющим поставить окончательный диагноз. По данным эхосонографии определяется гипоэхогенная васкуляризированная псевдополиповидная масса, заполняющая мочевой пузырь и напоминающая уротелиальную неоплазию.
• КТ-урография. Компьютерная томография с контрастом выявляет неравномерное утолщение стенки МП, одно или несколько выступающих в просвет органа образований, чаще расположенных в области задней стенки. Однако рентгенологические данные являются малоспецифичными и не позволяют исключить другие неоплазии МП.
• Цистоскопия. При эндоскопической визуализации мочевого пузыря обнаруживается диффузная эритема и отек слизистой, на фоне которых определяются папиллярные, буллезные, полиповидные выросты с кровоизлияниями, некрозами, инкрустацией мочевыми солями. Поражения могут быть мультифокальными. В ходе цистоскопии выполняется биопсия мочевого пузыря.
• Гистологическое исследование. В биоптатах отмечается нормальный или гиперплазированный уротелий с различной степенью отека, реактивная атипия переходного эпителия с множественными митозами, эктазия капилляров, воспалительный инфильтрат, фиброз. Патоморфологичекое исследования биопсийных образцов является ключом к правильной диагностике полипоидного цистита.
• Лабораторные анализы. Судить о наличии активности воспалительного процесса позволяет исследование гемограммы, общего анализа мочи. Для исключения бактериального цистита и неоплазии МП проводят посев и цитологическое исследование мочи. С целью контроля функционального состоянии почек определяют уровень мочевины, креатинина, электролитов крови.
• Другие исследования. Для выявления обструкции и вторичных изменений МВП может потребоваться проведение внутривенной урографии, пиелографии, УЗИ предстательной железы. Иногда применяется контрастная МРТ мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика

По данным цистоскопической и рентгенологической картины полипоидный цистит имеет сходство с различными неоплазиями мочевого тракта. Поэтому в первую очередь дифдиагностику проводят с раком мочевого пузыря (папиллярной уротелиальной карциномой, плоскоклеточной карциномой). Также исключают следующие заболевания мочевого пузыря:

• полипы;
• папилломы;
• лейомиому;
• малакоплакию;
• другие циститы: эозинофильный, инкрустирующий, кистозный, железистый;
• мочевые камни.

Цистоскопия. Полиповидные выросты в мочевом пузыре

Стандартное лечение предполагает проведении полной трансуретральной резекции образования (ТУР мочевого пузыря). Радикальная резекция, как правило, не требуется. При катетер-ассоциированном полипоидном цистите необходимо удаление постоянного катетера, цистостомы.

Для уменьшения симптомов воспаления могут назначаться нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды. При отсутствии сопутствующей ИМП антибиотики не применяются. В случае выраженного отека слизистой оболочки мочеточников и гидроуретеронефроза, вызванных полипоидным циститом, может потребоваться временная установка мочеточниковых стентов.

Полипоидный цистит является обратимым состоянием, обычно протекает доброкачественно и редко вызывает серьезные осложнения. Изменения мочевого пузыря обычно регрессируют в течение 6-7 месяцев после устранения причинного фактора. Однако при повторном действии травмирующего агента (например, при возобновлении катетризации мочевых путей) патология может рецидивировать.

Чтобы предупредить развитие полипоидного цистита, следует своевременно пролечивать заболевания, приводящие к обструктивной уропатии, избегать длительной катетеризации и дренирования мочевых путей. В целях исключения рака мочевого пузыря необходима обязательная патоморфологическая верификация диагноза.