Пиелоэктазия

Термин «пиелоэктазия» произошел от греческих слов «pyelos» – «лоханка» и «ektasis» – «расширение». Изменения иногда выявляют при антенатальном ультразвуковом сканировании плода во втором триместре, у мальчиков – в 3-4 раза чаще, чем у девочек. Пиелоэктазию часто диагностируют у женщин 30-35 лет во время беременности, состояние считается физиологическим при отсутствии изменений в моче, проходит самостоятельно через 4-8 недель после родов. У мужчин старшего возраста расширение лоханок связывают с аденомой простаты, которая вызывает обструкцию нижних мочевыводящих путей. Урологи часто считают пиелоэктазию начальным проявлением гидронефроза.

Выделяют две основные причины данного состояния: препятствие оттоку урины (обструкция) и ее обратный заброс (рефлюкс). Почечная лоханка может увеличиться из-за чрезмерного одномоментного потребления жидкости, что не рассматривают как патологию, ситуация разрешается спонтанно. Существует большое количество состояний, сопровождающихся пиелоэктазией. Различают следующие причины, приводящие к нарушению оттока мочи:

• Обструкция. Камень, кровяной или солевой сгусток, опухолевый процесс мочевого пузыря, простаты может вызвать пиелоэктазию. Сужение чашечно-лоханочного сегмента, стриктуры мочеточника и уретры, аденому простаты также рассматривают как обструктивную уропатию, при этих патологиях часто формируются пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы с расширением полостных систем почек.
• Компрессия. Любой отдел мочеточника может сдавливаться внешними опухолями, локализованными в матке, яичниках, толстом кишечнике. При запущенных формах рака органов малого таза просвет мочеточника сужен из-за метастатического поражения. Компрессионное действие могут оказывать воспалительные процессы в забрюшинном пространстве, например, болезнь Ормонда, тазовый липоматоз.
• Аномалии развития. Подковообразная почка, тазовая дистопия, нефроптоз — урологические аномалии, которые в легких случаях проявляются пиелоэктазией, а в запущенных — гидронефротической трансформацией. Аналогичные изменения отмечаются при эктопии, перекруте, высоком отхождении мочеточника, добавочном сосуде и перегибе через него уретера. Задние клапаны уретры — наиболее частая причина пиелоэктазии у новорожденных мальчиков.
• Нейрогенные расстройства. Нейрогенный мочевой пузырь обусловлен нарушением иннервации и постоянным застоем мочи в пузыре после мочеиспускания. Длительно существующее состояние приводит к формированию пузырно-мочеточникового рефлюкса, что часто сопровождается рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей и пиелоэктазией.

К предрасполагающим факторам относят эндокринные расстройства, связанные с усиленной выработкой урины, выполненные ранее урологические операции, проведение лучевой терапии. Для развития внутриутробной пиелоэктазии значимы тератогенные воздействия: радиация, прием некоторых препаратов, перенесенные вирусные заболевания в критические для органогенеза сроки. Определенная роль принадлежит наследственной предрасположенности к урологической или нефрологической патологии.

При застое мочи инициируются компенсаторно-приспособительные реакции, которые приводят к атрофии почечных структур. При присоединении вторичной микробной флоры возникает воспалительный процесс, что усугубляет морфологические изменения. Их выраженность коррелирует со степенью окклюзии мочеточника, стадией заболевания, возрастом пациента, вовлеченностью в процесс контралатерального органа, компенсаторными возможностями организма.

У детей пиелоэктазия иногда разрешается спонтанно за счет изменения положения органов относительно друг друга, дозревания структур мочевыводящего тракта по мере роста и перераспределения давления в системе мочевыделения. Аномалии и пороки развития (стриктуры, клапаны, сосудистые мальформации, оказывающие компрессионное воздействие на мочеточник) значительно утяжеляют прогноз и без лечения ведут к гидронефротической трансформации почек.

Клинические проявления патологии нередко отсутствуют, некоторые пациенты отмечают тупые тянущие боли в поясничной области, усиливающие в утренние часы или после употребления большого количества жидкости. Повышение температуры, слабость, дизурические расстройства свидетельствуют о развитии сопутствующего воспаления в почке.

Часто симптомы обусловлены не собственно пиелоэктазией, а основным патологическим процессом. Так, при заболеваниях, сопровождающихся обструкцией нижних мочевых путей, больного беспокоит невозможность мочевыделения без натуживания, слабая струя, частые позывы (ДГПЖ, опухоль, сужение уретры), периодические почечные колики с выделением камней или песка (нефролитиаз), подтекание урины из влагалища (эктопия уретера) и пр.

Так как расширение лоханок длительное время существует бессимптомно, а почки работают со значительной нагрузкой, происходит прогрессирование пиелоэктазии в пиелокаликоэктазию и гидронефроз, при котором нормальная функционирующая ткань замещается соединительной с утратой функций органов.

Застойная моча при пиелоэктазии является благоприятной средой для персистирования патогенной микрофлоры, что приводит к рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей. Еще одно осложнение – развитие нефрогенной гипертензии, устойчивой к действию лекарственных препаратов. Повышенное кровяное давление и гидронефротическую трансформацию почек нефрологи рассматривают как предвестники ХПН.

Пациента ведет уролог или нефролог. При подозреваемом новообразовании матки или яичников обоснована консультация гинеколога, онколога. У взрослых разовое выявление пиелоэктазии не расценивается как патология, в подобных случаях обязательно проведение динамического ультразвукового сканирования. Обследование при пиелоэктазии направлено на исключение органических или функциональных причин, кроме УЗИ может включать:

• Лабораторные анализы. При компенсированной форме изменений в анализах мочи нет, лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия характерны для воспалительного процесса. Выпадение в осадок солей типично для дисметаболической нефропатии или мочекаменной болезни. Анализ крови на креатинин и мочевину обоснован при двустороннем поражении, повышение их уровня говорит о почечной недостаточности. При обнаружении бактерий в моче назначают исследование биоматериала на флору.
• Инструментальную диагностику. При неоднозначности данных УЗИ выполняют экскреторную урографию с цистографией, КТ или МРТ почек с контрастом, нефросцинтиграфию, ангиографию. При подозрении на рак мочевого пузыря проводят цистоскопию, ТРБ для подтверждения рака простаты. У плода пиелоэктазию определяют при ультразвуковом скрининге во время 2 триместра беременности (25%), после рождения по показаниям выбирают тот или иной способ дополнительной диагностики.

Дифференциацию проводят между физиологической и патологической формой пиелоэктазии. При впервые выявленном расширении лоханок в отсутствие прочих изменений невозможно предположить, будет ли прогрессировать состояние, поэтому за пациентом наблюдают в динамике. Основной задачей клинициста является установление первопричины пиелоэктазии.

Если расширение лоханок почек не прогрессирует, активные терапевтические мероприятия не требуются. С профилактической целью назначают отвары мочегонных трав, растительные уросептики. Пациенту не рекомендуют одномоментно употреблять много жидкости. Чтобы уменьшить нагрузку на почки, необходимо мочиться в ночные часы.

Медикаментозное лечение и питание

Сопутствующий подтвержденный пиелит, пиелонефрит или цистит подразумевает назначение препаратов для купирования инфекционно-воспалительного процесса. Применяются:

• антибиотики;
• уросептики;
• иммуномодуляторы;
• средства, улучшающие кровообращение;
• .поливитаминные комплексы;
• литолитические лекарства, действие которых препятствует образованию и выпадению в осадок кристаллов (при мочекаменной болезни).

Одновременно рекомендуют соблюдение диеты, где учитывают состав солей. При лечении пиелоэктазий из рациона исключают насыщенные мясные, куриные, грибные, рыбные бульоны, шоколад, крепкий чай и кофе, все алкогольные напитки, копчености и маринады.

Оперативное лечение

Показано при прогрессировании пиелоэктазии. Объем операции зависит от причины, приведшей к расширению внутриполостных структур почки. Вмешательство может быть лапароскопическим, открытым или эндоурологическим, направлено на восстановление нормальной уродинамики. Используются следующие методики:

• Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента с иссечением растянутой оболочки лоханки и вшиванием мочеточника в почку, бужирование, баллонная дилатация, эндотомия с помощью лазерного скальпеля или электрического тока.
• Удаление конкремента одним из способов (контактная или дистанционная литотрипсия, эндоскопическая нефролитолапаксия, открытая хирургия).
• Паллиативные операции и манипуляции для нормализации мочеоттока при остром воспалении: наложение эпицистостомы, нефростомы, катетеризация мочевого пузыря, установление стент-катетера через мочеточник в лоханку и пр.
• Удаление опухолей, негативно влияющих на уродинамику.
• Нефрэктомия при утрате функции почки и разрушении ее паренхимы для устранения источника инфекции в организме. У детей, если сохранилось хотя бы 10% нормальной ткани, органоуносящую операцию не выполняют из-за высоких регенеративных возможностей.

Прогноз при пиелоэктазии благоприятный при условии адекватного наблюдения, недопустимости прогрессирования и своевременном лечении основной патологии. Профилактика подразумевает регулярное посещение уролога или нефролога с выполнением УЗИ, исследованием ОАМ. С пациентом проводят беседу о важности разумного питания, приверженности здоровому образу жизни, исключения переохлаждений. По показаниям обоснован прием уросептиков, растительных диуретиков в осенне-весенний период.