Онкоцитома почки

Онкоцитома – вторая по распространенности доброкачественная опухоль почки после аденомы. На ее долю приходится 3-7% всех солидных образований органа. В большинстве случаев онкоцитомы – это одиночные, односторонние опухоли, однако в 5-13% наблюдений диагностируются множественные образования, в 3-6% ‒ с мультифокальным ростом. Онкоцитома почки в 2 раза чаще поражает мужчин, болеют преимущественно лица старше 60 лет. Онкоцитарные опухоли также могут развиваться в других железистых органах: слюнных, щитовидной и паращитовидных железах, гипофизе, надпочечниках, поджелудочной железе, предстательной железе.

Этиологические факторы, вызывающие рост почечных новообразований, не выяснены. Известно, что некоторые опухоли (кисты, онкоцитомы, почечно-клеточный рак) часто встречаются при генетических патологиях: синдроме Берта-Хога-Дьюба, болезни Гиппеля-Линдау, туберозном склерозе. Также более высокий риск возникновения онкоцитомы почки имеется у пациентов с раком легкого, карциноидными опухолями, миеломной болезнью.

К другим факторам риска появления почечной онкоцитомы относят:

• курение: повышает вероятность развития опухолей почек в 2 раза;
• прием нефротоксичных лекарственных препаратов: диуретиков, НПВС, гормонов, цитостатиков;
• вредные производственные факторы: контакт с асбестом, кадмием, химикатами, радиационное облучение;
• хроническую почечную недостаточность, требующую проведения гемодиализа.

Онкоцитома произрастает из эпителия собирательных трубочек почки. Онкоциты – это крупные эозинофильные клетки, содержащие большое количество митохондрий. В настоящее время их принято относить к разновидности эндокринных клеток – апудоцитам. Эти клетки обладают высокой метаболической активностью: участвуют в обмене и производстве ферментов, аминокислот, синтезируют биогенные амины (серотонин). Онкоциты широко представлены в различных органах: в слюнных железах, ЩЖ, гортани, пищеводе, трахее и легких, поджелудочной железе, гипофизе, почках, надпочечниках.

Механизмы возникновения онкоцитомы неизвестны, однако хорошо изучены ее патоморфологические характеристики. Онкоцитома почки обычно имеет форму узла с четкими границами, средний размер 5-8 см (может вырастать до 26 см). Цвет опухоли на разрезе варьирует от светло-желтого до красно-коричневого. В центре узлового образования может обнаруживаться рубец звездчатой формы, характерны кровоизлияния, кистозные изменения опухолевых тканей. В некоторых случаях онкоцитомы инвазируют сосуды и паранефральную клетчатку.

Микроскопически клетки онкоцитомы – онкоциты – крупные, преимущественно одноядерные (также встречаются двуядерные клетки), имеют округлую или полигональную форму, мелкозернистую эозинофильную цитоплазму, окружены гиалинизированной стромой. Опухолевые клетки расположены гнездно, чередуются с солидными полями и трабекулами.

Онкоцитома почки

Общепринятая классификация онкоцитомы почки отсутствует. Наибольшее практическое значение в онкоурологии имеет разделение опухоли по размерам, влиянию на окружающие структуры мочевыводящей системы, злокачественному потенциалу.

В зависимости от диаметра различают онкоцитому малых размеров (до 4 см), средних размеров (от 4 до 8 см) и больших размеров (более 8 см). С учетом состояния выделительной функции различают клинический вариант патологии, протекающий без сдавления мочевых путей и с компрессией мочевых путей.

На основании гистологической картины выделяют 3 варианта онкоцитомы почки:

• доброкачественная;
• с неопределенным злокачественным потенциалом;
• злокачественная (онкоцитарная карцинома).

Более чем в 80% случаев опухоль ведет себя бессимптомно и не нарушает состояния больного даже при достижении крупных размеров. У остальных пациентов развивается симптомокомплекс, включающий тянущие боли в пояснице, видимые следы крови в моче (макрогематурию), артериальную гипертензию.

При достижении онкоцитомой гигантских размеров пальпируется опухолевое образование в брюшной полости, становится заметна асимметрия в поясничной области. Сдавление новообразованием близлежащих сосудов с нарушением кровотока по нижней полой вене вызывает у мужчин развитие варикоцеле на стороне пораженной почки. При наличии множественных двусторонних образований, инфильтрирующих всю почечную паренхиму, говорят об онкоцитоматозе.

Макрогематурия опасна образованием кровяных сгустков, которые вызывают обтурацию мочеточника и приступ почечной колики. В пораженной почке может начаться инфекционное воспаление – пиелонефрит. В клинической нефрологии описаны случаи развития онкоцитомы в почечном трансплантате.

Симптомы онкоцитомы неспецифичны и всегда должны вызывать онконастороженность. Несмотря на то, что онкоцитома почки относится к доброкачественным опухолям, отмечены случаи ее злокачественного перерождения и агрессивного течения с инфильтрацией паранефральной клетчатки, сосудистой инвазией, метастазированием. Кроме этого, примерно у 10% пациентов одновременно диагностируется и онкоцитома, и почечно-клеточная карцинома.

Бессимптомная онкоцитома почки обнаруживается при обследовании пациента по поводу другого заболевания мочевыводящей системы. При наличии жалоб на боль в области почек, примесь крови в моче необходимо обратится к врачу-нефрологу. Для обнаружения микро- или макрогематурии назначается общий анализ мочи. С целью подтверждения диагноза, определения морфологического типа опухоли проводится:

• УЗИ почек. При почечной эхографии онкоцитома визуализируется как гипоэхогенное образование, вызывающее деформацию органа. Размеры узла чаще не превышают 10 см. УЗИ в допплеровском режиме обнаруживает гиперваскуляризацию онкоцитомы, что может привести к ошибочной диагностике рака почки.
• КТ почек. На нативных томографических снимках определяется опухоль округлой формы с четкими контурами. После контрастирования становится заметен аваскулярный звездчатый рубец в центре, капсула опухоли по периферии, сосудистый рисунок в виде колеса со спицами. На МРТ хорошо видна инвазия сосудов, околопочечной клетчатки и чашечно-лоханочной системы.
• ПЭТ-КТ. Радионуклидная диагностика с 18F-фтордезоксиглюкозой демонстрирует наличие изо- или гипоинтенсивного сигнала по отношению к почечной паренхиме, а также меньшее накопление радиоактивного изотопа, чем при раке почечной паренхимы.
• Биопсия почки. Гистологический диагноз подтверждается после проведения тонкоигольной биопсии с последующим микроскопическим исследованием образца ткани. Провести точную дифференциальную диагностику позволяет иммуногистохимический анализ биоптата.

Макропрепарат удаленной почки. На разрезе - онкоцитома

Дифференциальная диагностика

При подозрении на новообразование почки необходимо патоморфологическое исключение других солидных новообразований доброкачественного и злокачественного характера. В их числе:

• папиллярная аденома;
• ангиолипома;
• гемангиома;
• лейомиома;
• ренинома (юкстагломерулярно-клеточная опухоль);
• хромофобная карцинома почки;
• лимфома;
• метастатические опухоли почки.

Хирургическое вмешательство является лечением первой линии, поскольку в большинстве случаев поставить диагноз удается только в ходе интраоперационной биопсии. При солитарных онкоцитомах диаметром менее 4 см рекомендуется нефронсберегающая операция ‒ открытая или лапароскопическая резекция почки, возможно проведение энуклеации узлового образования с сохранением паренхимы.

При новообразованиях малого размера у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или опухолью единственной почки также может применяться малоинвазивная технология ‒ радиочастотная термодеструкция онкоцитомы чрескожным, лапаротомным либо лапароскопическим доступом.

При мультифокальном поражении органа, а также при невозможности исключить высокий злокачественный потенциал онкоцитомы осуществляется радикальная нефрэктомия. При любом объеме резекции должны быть соблюдены онкологические принципы, однако единого мнения о необходимости выполнения лимфаденэктомии среди клиницистов нет.

Отдаленный прогноз после хирургического удаления солидной доброкачественной онкоцитомы почки благоприятный. Рецидивы возникают редко, однако для их исключения в дальнейшем требуется ежегодный ультразвуковой контроль. Более неопределенный прогноз у пациентов с онкоцитоматозом, онкоцитарной карциномой, онкоцитомой единственной почки.

Учитывая неясность этиологии онкоцитомы, следует исключить возможные факторы риска: курение, бесконтрольный прием ЛС, производственные вредности. Следует своевременно лечить почечную патологию, приводящую к формированию ХПН.