Мочевой перитонит

Разные виды перитонитов диагностируются у 15-20% пациентов, которые поступают в хирургический стационар с симптомами острой патологии органов живота. Среди заболевших преобладают мужчины (60-65%). Заболевания мочевыделительной системы составляют около 1% среди всех причин воспаления брюшины. В современной абдоминальной хирургии мочевой перитонит не выделяется как самостоятельный диагноз. Однако он имеет особенности этиопатогенеза, клинической картины и подходов к лечению, которые требуют углубленного изучения.

Заболевание развивается при нарушении целостности органов мочевыделительной системы и вытекании мочи в полость брюшины. Особый химический состав и кислая реакция жидкости вызывают токсическое повреждение серозной оболочки, которое результирует асептическим воспалением. Если в моче присутствуют бактерии, у больного возникает классический инфекционный процесс. Развитию мочевого перитонита способствуют:

• Травмы мочевого пузыря. Поражение брюшины возникает при интраперитонеальном разрыве органа, который в 67-86% случаев вызван тупой травмой нижнего отдела живота. Повреждение возможно при автомобильной аварии, ударе кулаком или тупым предметом в зону паха. Изредка перитонит развивается при проникающем ранении стенки живота и мочевого пузыря, повреждении органа при переломе костей таза.
• Грыжи живота. Разрыв стенки мочевого пузыря возможен при попадании фрагмента органа в грыжевой мешок при паховой, пупочной, послеоперационной или троакарной грыже. Повреждение органа наблюдается при попытке насильственного вправления выпячивания или при ущемлении содержимого мешка в грыжевых воротах.
• Мочекаменная болезнь. Крупные конкременты в почечной лоханке, мочеточнике или мочевом пузыре оказывают давление на ткани и вызывают пролежни. Вследствие ишемии и некроза возможен спонтанный разрыв органа, который сопровождается вытеканием мочи. Состояние характерно для пациентов с длительным стажем МКБ, которым не проводилась хирургическая литоэктомия.

При мочевом перитоните на первый план выходят общесоматические патогенетические механизмы. Усиливается всасывающая способность брюшины и быстро нарастает эндотоксикоз, который обусловлен попаданием в кровоток биогенных аминов, белковых продуктов метаболизма, форменных элементов крови, мезотелиоцитов. Интоксикационный синдром вызывает нарушения нервной регуляции, дисфункцию сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Гиповолемия, системная вазоконстрикция, повышение вязкости крови – факторы, которые ухудшают кровообращение, вызывают тканевую гипоксию и клеточную гибель. Органы живота подвергаются ишемии и венозному стазу, что в сочетании с парезом кишечника приводит к размножению микробов в кишечнике и развитию синдрома бактериальной транслокации. При мочевом перитоните также нарушается кислотно-основное равновесие, формируется тяжелый метаболический ацидоз.

По общепринятой классификации мочевой перитонит принадлежит к вторичной форме воспаления брюшины, возникающей как осложнение травм и заболеваний органов живота. Для уточнения диагноза в практической хирургии используют стандартные подходы к систематизации болезни. При выделении вида перитонита учитывают такие факторы:

• Распространенность процесса: мочевой перитонит бывает местным – поражение одной анатомической области брюшины, диффузным – поражение 2-5 областей, разлитой – тотальное воспаление серозной оболочки.
• Этиологические факторы: при вытекании стерильной мочи перитонит будет асептическим, при бактериальном воспалении мочевыводящих путей – микробным.
• Характер выпота: воспаление брюшины бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим.

Мочевой перитонит

Заболевание протекает со сменой трех стадий, каждая из которых имеет особые клинические проявления. Первые 24 часа после манифестации мочевого перитонита – реактивная стадия. Она начинается с резкой боли внизу живота, которая указывает на повреждение органов мочевыделения и начало вытекания мочи. Болевой синдром сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки, рефлекторной рвотой, учащением пульса и дыхания.

В токсической стадии (24-72 часа) преобладают системные проявления интоксикации. Двигательное возбуждение больного сменяется ступором и малоподвижностью, наблюдается бледность кожи, заострение черт лица, сухость слизистых оболочек. Температура тела становится фебрильной, частота пульса возрастает более 120 ударов в минуту. Живот вздутый и болезненный при пальпации, перитонеальные знаки положительные.

При отсутствии медицинской помощи спустя 72 часа мочевой перитонит переходит в терминальную стадию. Она характеризуется спутанностью сознания, многократной рефлекторной рвотой и икотой, синюшностью кожи вокруг рта и на кончиках пальцев. Дыхание становится частым и поверхностным, пульс ускоренный и слабый, артериальное давление резко снижается. Живот не участвует в акте дыхания, вследствие пареза кишечника невозможна дефекация и отхождение газов.

Мочевой перитонит вызывает воспалительную реакцию, которая при отсутствии неотложной помощи приводит к азотемии, сепсису и септическому шоку. К местным осложнениям относят стресс-повреждение ЖКТ, абсцессы паренхиматозных органов, кишечную непроходимость, флегмону забрюшинной клетчатки. Общие осложнения: вторичные инфекции нижних дыхательных путей, медиастинит, венозный тромбоз, ТЭЛА.

Несмотря на достижения современной медицины, мочевой перитонит остается жизнеугрожающим заболеванием. Уровень смертности при разлитой форме болезни варьирует в широких пределах – от 4,5% до 58%. Показатель определяется причиной заболевания, наличием и тяжестью травмы живота, количеством излившейся мочи, объемом кровопотери. В группе пациентов с септическим шоком и полиорганной недостаточностью летальность возрастает до 50-70%.

При подозрении на перитонит требуется неотложная помощь врача-хирурга и госпитализация больного в хирургический стационар. Предварительный диагноз ставят по данным анамнеза заболевания, характерным жалобам и наличию перитонеальных симптомов. Для оценки степени тяжести болезни применяют шкалы APACHE II, SAPS, MODS, SOFA. Чтобы подтвердить диагноз и определить причину воспаления, проводятся следующие методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости. При сонографии можно определить свободную жидкость в брюшной полости, если ее количество превышает 100 мл. Диагностическая точность УЗИ при перитоните составляет около 85%, однако исследование не позволяет точно определить причину развития заболевания.
• Лучевая диагностика. Рентгенологические признаки мочевого перитонита представлены раздутыми петлями кишечника, наличием чаш Клойбера и кишечных аркад, появлением жидкости в отлогих местах брюшной полости. Для уточнения диагностической информации проводят КТ органов живота.
• Катетеризация мочевого пузыря. Во время исследования определяют незначительное количество мочи в органе, несоответствие между объемами вводимой и выводимой по катетеру жидкости. Для уточнения локализации и размеров разрыва стенки органа выполняют цистографию с контрастным веществом, экскреторную урографию.
• Инвазивные методы диагностики. Для получения выпота брюшной полости и определения его состава проводится лапароцентез – пункция стенки живота. Чтобы детально осмотреть внутренние органы и определить источник перитонита, проводят диагностическую лапароскопию или лапаротомию.
• Лабораторные анализы. В гемограмме обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, высокий уровень СОЭ. На наличие интоксикации и системного воспаления указывает повышение прокальцитонина, С-реактивного белка, интерлейкинов 1, 6 и 8, молекул средней массы. В биохимическом анализе крови определяют электролитный дисбаланс, снижение pH, повышение печеночных ферментов и лактата.

Дифференциальная диагностика

Мочевой перитонит дифференцируют с желчным, каловым, послеоперационным воспалением брюшины, а также с первичным перитонитом при лимфогенном или гематогенном заносе инфекции. Необходимо исключить другие хирургические заболевания: почечную и желчную колику, острый панкреатит, прободение язвы желудка или 12-перстной кишки, перфорацию толстой кишки. У женщин дифференциальную диагностику проводят с внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника.

УЗИ органов брюшной полости

Хирургическое лечение

Всем пациентам показано экстренное оперативное вмешательство после кратковременной медикаментозной подготовки. Хирургическое лечение направлено на поиск и устранение источника мочевого перитонита, удаление излившейся мочи и экссудата, санацию брюшной полости. При разрыве органов мочевыводящего тракта проводят ушивание дефекта непрерывными двухрядными швами, надлобковое или уретральное дренирование пузыря.

Консервативная терапия

Поскольку мочевой перитонит сопровождается системными нарушениями, пациентам требуется комплексное медикаментозное лечение в пред- и послеоперационном периоде. Для устранения вторичных микробных инфекций назначают антибиотики широкого спектра, которые подбирают эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей. Для ликвидации интоксикационного синдрома назначается инфузионная терапия, электрохимическая детоксикация.

Больным назначают патогенетическое и симптоматическое лечение в зависимости от степени тяжести перитонита, данных лабораторных анализов. При септическом шоке необходимы вазопрессоры, растворы альбумина и кристаллоидов. Для устранения болевого синдрома показаны спазмолитики, ненаркотические и наркотические анальгетики. Для борьбы с воспалением и протеолитической активностью плазмы крови проводят антиферментную терапию.

Исход мочевого перитонита определяется сроками проведения лапаротомии, тяжестью поражения мочевыделительной системы, общим состоянием здоровья пациента. Комплексный подход к операции и фармакотерапии улучшает результаты лечения, однако при терминальной стадии и осложненных формах прогноз относительно неблагоприятный. Для профилактики заболевания необходима своевременная терапия урологических патологий, предупреждение травматизма.