Москва
статья обновлена 11/03/2019
Обновлено 11/03/2019
4.36K просмотров

Уросепсис

Уросепсис

Уросепсис — это генерализованный неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, вызванный проникновением в кровяное русло уроинфекционных патогенов и их токсинов. Проявляется внезапным ухудшением состояния, гипертермией, ознобами, тахикардией, олигурией, симптомами общей интоксикации, усугубляющими основную уропатологию. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов крови и мочи, УЗИ, КТ мочевыводящих органов, экскреторной урографии, микробиологических методов исследования. Для лечения уросепсиса проводится хирургическая санация очага инфекции в комбинации с антибактериальной, инфузионной, дезинтоксикационной, иммуномодулирующей терапией.

МКБ-10

A41 Другая септицемия
Уросепсис

Общие сведения

Впервые о лихорадочных приступах, возникших после катетеризации и операций на уретре, в 1833-1837 годах сообщили французские хирурги А. Вельпо и Ж. Сивиаль. В 1899 году были описаны острая и хроническая формы мочевой лихорадки. В настоящее время распространенность уросепсиса в индустриально развитых европейских странах достигает 16,5-33 случаев на 100 тысяч населения, показатель продолжает ежегодно увеличиваться, при этом возрастает количество заболеваний, вызванных грамположительной флорой и кандидами.

По данным российских исследований, летальность при урогенной форме сепсиса остается стабильно высокой и составляет от 35 до 65%. Заболевание больше распространено у мужчин, что связано с более частым проведением эндоскопических инвазивных вмешательств у пациентов мужского пола.

Уросепсис
Уросепсис

Причины уросепсиса

Возбудителями заболевания являются те же микроорганизмы, которые обычно высеиваются у пациентов, страдающих острыми и хроническими инфекционными болезнями мочевыделительных органов. В 79-80% случаев уросепсис вызывается грамотрицательной условно-патогенной микрофлорой, в первую очередь – кишечной палочкой, реже — протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой, серратией, у 10-10,5% больных — грамположительными бактериями (энтерококками, эпидермальным стафилококком), в 0,75% наблюдений — кандидами. У 9% пациентов определяются полимикробные ассоциации. По мнению специалистов в сфере урологии и нефрологии, предпосылками, способствующими генерализации уроинфекции, являются:

  • Воспалительные урологические заболевания. Обычно септическое состояние осложняет уже существующий инфекционный процесс. Более чем у половины больных уросепсис развивается на фоне острого и хронического пиелонефрита, особенно их апостематозных форм. Основной для генерализации инфекции также могут стать пионефроз, карбункул почки, паранефрит, острый абсцедирующий простатит, эпидидимит, гангрена Фурнье и др.
  • Уростаз. Провоцирующим фактором активного размножения патогенной флоры является нарушение естественного пассажа мочи, обусловленное ренальными и постренальными причинами. Наиболее высок риск возникновения уросепсиса у пациентов с мочекаменной болезнью и обструкцией камнем мочеточника. Застой мочи возможен при стриктурах уретры, сморщенном мочевом пузыре, мочеточниково-влагалищных свищах, других обтурационных процессах.
  • Медицинские манипуляции. Распространению инфекции способствует недостаточная санация мочевыводящих путей перед урологическими вмешательствами и нарушение техники их выполнения. Уросепсис может диагностироваться после грубой катетеризации мочевого пузыря, уретроскопии, цистоскопии, трансуретральной резекции простаты, мочевого пузыря, чрескожной нефролитотомии, других диагностических и лечебных вмешательств.
  • Сопутствующая патология. Условно-патогенная микрофлора чаще активируется и бурно размножается у больных сахарным диабетом, хронической печеночной недостаточностью, кардиопатологией. Снижению иммунитета способствует прием иммуносупрессивных препаратов, применяемых для лечения аутоиммунных заболеваний, злокачественных опухолей, предотвращения отторжения трансплантированной почки или других органов.

Патогенез

Входными воротами для проникновения возбудителей генерализованной инфекции в кровь обычно являются почки и мочевыводящие пути, в тканях которых персистирует патогенная флора. В крайне редких случаях уросепсис начинается без предшествующей уроинфекции после травмы уретры, мочевого пузыря, мочеточников, полученной в ходе эндоскопического исследования. Быстрому распространению микроорганизмов способствует застой мочи и наличие факторов патогенности — фимбрий, гемолизинов, гемагглютининов, способности микробов вырабатывать беталактамазы расширенного спектра, повышающие их устойчивость к антибиотикам.

По результатам последних исследований в области иммунологии и генетики, при уросепсисе бактериальный агент играет роль пускового фактора, запускающего каскадную гиперергическую воспалительную реакцию. В ответ на действие микробных эндотоксинов происходит активация комплемента, стимулирующая выделение гистамина. На фоне эндотоксемии повышается активность свертывающей системы крови, усиливаются адгезивные свойства тромбоцитов и нейтрофилов, в больших количествах выделяются медиаторы воспаления, кислородные радикалы, протеазы. В конечном итоге это приводит к множественному повреждению сосудистого эндотелия с последующим развитием полиорганной недостаточности. У части больных на фоне септицемии формируются вторичные гнойные метастазы в других органах.

Классификация

При выделении различных форм уросепсиса учитывают тип возбудителя, механизм его проникновения в кровоток, фазу и особенности клинического течения септического процесса. Различают бактериальные, вирусные, грибковые варианты заболевания. При наличии источника инфекции в органах мочевыводящего тракта уросепсис называют эндогенным, при инфицировании во время инвазивных процедур — экзогенным. Наиболее значимой для прогнозирования исхода и разработки оптимальной врачебной тактики является классификация процесса по динамике нарастания и выраженности симптоматики. Существуют следующие клинические формы септического состояния:

  • Бактериемический уросептический шок. Самый неблагоприятный вариант течения расстройства. Отличается молниеносным нарастанием симптомов, выраженной полиорганной недостаточностью, высокими (до 60-65%) показателями летальности. Выявляется у 9,1% пациентов.
  • Острый уросепсис. Обычно проявляется 2-3 общетоксическими атаками с ознобом и выраженной гипертермической реакцией. Хорошо поддается лечению. У некоторых больных принимает затяжной характер. Диагностируется в 56,6% случаев урогенных септических процессов.
  • Подострый уросепсис. Интоксикационная симптоматика менее выражена. Заболевание имеет затяжной характер без четко ограниченных атак. Ведущим клиническим проявлением является стойкая гипертермия, сохраняющаяся до 2-3 месяцев. Определяется у 30% больных.
  • Хронический уросепсис. Встречается у 4,3% пациентов. Не имеет острого периода. Симптоматика нарастает постепенно или проявляется волнообразно в виде обострений. Температура обычно повышается до субфебрильных цифр. Часто возникает почечная недостаточность.

Септический процесс развивается поэтапно и может быть стабилизирован на любой стадии. Начальная токсемическая фаза уросепсиса (синдром системной воспалительной реакции) характеризуется циркулированием в крови бактериальных эндотоксинов и развитием гиперергического воспаления. В септицемической фазе отмечается бактериемия, которая в дальнейшем может осложниться формированием гнойных метастазов (фаза септикопиемии).

Симптомы уросепсиса

Основными клиническими проявлениями молниеносной и острой форм заболевания являются резкое ухудшение состояния больного, длительно страдающего урологическим заболеванием либо перенесшего инвазивное вмешательство на мочевыводящих органах, высокая температура тела, сильный озноб, судороги, значительная тахикардия. Прогностически неблагоприятным симптомом считается гипотермия ниже 35,5° С. При уросепсисе часто наблюдается нарушение оттока мочи, уменьшение ее количества. Появляются и нарастают признаки общей интоксикации в виде головных болей, слабости, тошноты.

При присоединении сосудистых нарушений отмечается падение артериального давления, побледнение кожных покровов, оглушенность, спутанность, потеря сознания, мелкоточечные кровоизлияния. Для подострой и хронической форм уросепсиса характерен длительный субфебрилитет, который периодически можно сменяться кратковременными подъемами температуры до фебрильных цифр. У таких пациентов на фоне клинической симптоматики основного урологического расстройства сильно выражены интоксикационные астеновегетативные нарушения — быстрая утомляемость, слабость, головокружения, потливость, сердцебиение.

Осложнения

При стремительном прогрессировании симптомов, неадекватной терапии, нарастании коагулопатических расстройств уросепсис осложняется ДВС-синдромом. У 58,7% пациентов выявляется почечная недостаточность, у 55,5% появляются метастатические гнойные очаги в различных органах, у 42,2% поражается печень — возникает токсический гепатит, острая печеночная недостаточность, гепаторенальный синдром. В 14,8% случаев наблюдаются кровотечения разной локализации, в том числе из стрессовых язв желудка. На фоне полиорганной недостаточности повышается риск развития респираторного дистресс-синдрома, тяжелой энцефалопатии вплоть до септического психоза и мозговой комы. Уровень смертности при тяжелых септических процессах достигает 65%.

Диагностика

О возможном начале уросепсиса свидетельствует связь общетоксической реакции с предшествующим урологическим заболеванием или инвазивным вмешательством на органах мочевыделительной системы. Диагностический поиск направлен на выявление признаков системного воспаления, первичного инфекционного очага, определение возбудителя инфекционного процесса и его чувствительности к антибиотикам, оценку функциональной состоятельности почек. Рекомендованными методами обследований при подозрении на уросепсис являются:

  • Общий анализ мочи. При наличии бактериальной уроинфекции определяется лейкоцитурия, бактериурия, возможна протеинурия. У пациентов, которые страдают мочекаменной болезнью, при микроскопии выявляют кристаллы солей (оксалатов, фосфатов, уратов). Присутствие неизмененных эритроцитов может указывать на травматическое повреждение слизистых при эндоскопии.
  • Общий анализ крови. О развитии уросепсиса свидетельствуют выраженные воспалительные изменения показателей. Диагностически значимым является лейкоцитоз до 12х109/л и более, лейкопения менее 4х109/л, выявление более 10% незрелых форм лейкоцитов. СОЭ обычно ускоряется до 20 мм/ч и выше. При тяжелом течении снижаются уровни тромбоцитов и лимфоцитов.
  • Сонография. УЗИ забрюшинного пространства позволяет обнаружить морфологические изменения почечной паренхимы, конкременты, обструкцию, скопления гноя. Преимуществами сонографии являются неинвазивность и возможность использования в качестве скринингового метода диагностики уропатологии. При необходимости УЗИ дополняют УЗДГ почек.
  • Контрастная рентгенография. На основании данных о естественном пассаже рентгеноконтрастного вещества по мочевыводящему тракту оценивают особенности строения и функциональную активность почечной паренхимы, определяют конкременты в чашечно-лоханочной системе. В ходе экскреторной урографии выявляют обтурацию мочеточников и другие причины застоя мочи.
  • КТ-урография. Благодаря созданию послойных изображений органов и тканей КТ мочевыделительных органов позволяет визуализировать абсцессы, кисты, опухоли, расширение чашечек и лоханок, другие морфологические нарушения в почках, забрюшинном пространстве. С учетом возможного нарушения фильтрации предпочтительным является бесконтрастное сканирование.

В качестве альтернативных или дополнительных методов диагностики могут быть рекомендованы МСКТ почек, МСКТ цистоуретрография, МРТ урография. Для определения возбудителя выполняется посев мочи на микрофлору и трехкратный бактериологический посев крови. Поскольку даже при самом тщательном проведении исследования микробиологическая верификация уросепсиса возможна лишь у половины пациентов, для выявления системного воспаления оценивают содержание в сыворотке крови прокальцитонина — суррогатного маркера генерализованной инфекционно-воспалительной реакции.

Меньшей специфичностью отличается повышение концентрации С-реактивного белка, альбуминов, отдельных фракций глобулинов. Для обнаружения возможной почечной дисфункции применяют биохимический анализ крови на креатинин, азот мочевины, мочевую кислоту, калий, назначают нефрологический комплекс. Дифференциальную диагностику уросепсиса проводят с хирургическими, акушерскими септическими состояниями, перитонитом, тяжелыми формами пиелонефрита, пионефроза, паранефрита, карбункулом и абсцессом почки, эндогенными интоксикациями (уремической, раковой). Диагностику и лечение осуществляет специалист-уролог или нефролог, по показаниям назначаются консультации других специалистов.

Лечение уросепсиса

Основными задачами при урогенных септических состояниях являются элиминация возбудителя, коррекция полиорганных расстройств, восстановление гомеостаза. С учетом тяжести состояния пациента рекомендуется госпитализация в палату интенсивной терапии урологического или реанимационного отделения и соблюдение строгого постельного режима. Этиотропное лечение уросепсиса предполагает эффективную санацию инфекционного очага и проведение адекватной антибактериальной терапии. Антибиотики назначают в два этапа:

  • Эмпирическая антибиотикотерапия. Осуществляется до получения результатов бактериологического исследования. Схема лечения обычно включает комбинацию цефалоспоринов IV поколения с аминогликозидами или карбапенемы. При возможном инфицировании грамположительными микроорганизмами терапию дополняют трициклическими гликопептидами.
  • Целенаправленная антибиотикотерапия. После получения данных о чувствительности возбудителя уросепсиса применяют соответствующий антибактериальный препарат узконаправленного действия. Во избежание формирования терапевтически резистентных штаммов микроорганизмов противомикробную терапию продолжают до 4-6 дня нормализации температуры.

Чтобы восстановить адекватную тканевую и органную перфузию, корректировать расстройства гомеостаза, уменьшить токсемию, проводят активную инфузионную и противошоковую терапию. При значительной артериальной гипотензии и дефиците ОЦК под контролем диуреза вводят кристаллоидные и коллоидные растворы, плазмозаменители, альбумин, прямые антикоагулянты, ксантиновые ингибиторы фосфодиэстеразы, селективные β₁-адреномиметики.

Пациенту с уросепсисом обеспечивают адекватное энтеральное питание специальными сбалансированными смесями. Для усиления иммунитета назначают заместительную терапию специфическими иммуноглобулинами, используют иммуномодуляторы. Эффективность лечения существенно возрастает при хирургической санации очага инфекции не позднее двух часов после диагностирования уросепсиса. С учетом состояния пациента выполняют чрескожную пункционную или классическую открытую нефростомию.

Для нормализации пассажа мочи при обструктивных состояниях может применяться эпицистостомия, уретеролитотомия, уретеролитоэкстракция. При значительной деструкции печеночной паренхимы показана экстренная нефрэктомия. С детоксикационной целью в предоперационном периоде и после операции рекомендованы экстракорпоральные методы: плазмаферез, плазмосорбция, гемофильтрация, гемодиафильтрация.

Прогноз и профилактика

Хотя при поздней диагностике и неэффективной терапии уросепсис характеризуется высокой вероятностью летального исхода, выявление расстройства на стадии токсемии позволяет снизить смертность с 65% до 7,5%. Профилактика основана на грамотной санации очагов уроинфекции, устранении обструкции мочевыводящих путей, проведении превентивной антибиотикотерапии перед диагностическими и лечебными урологическими вмешательствами, соблюдении техники выполнения медицинских процедур. Важную роль в предупреждении уросепсиса играют контроль своевременного опорожнения мочевого пузыря, снижающий риск избыточного накопления патогенов, укрепление иммунитета, исключение переохлаждений.

Литература
1. Уросепсис: этиология, патогенез, лечение/ Журавлёв В.Н., Руднов В.А.// Врач. – 2000 - N10.
2. Уросепсис - актуальная проблема современной урологии/ Учваткин Г.В., Гайворонский Е.А. // Урологические ведомости. – 2017.
3. Этиопатогенетические аспекты развития гнойно-септических осложнений и уросепсиса у пациентов с урологическими заболеваниями до и после трансплантации почки: современный взгляд на проблему/ Крстич М., Зулькарнаев А.Б.// Альманах клинической медицины. - 2013 - №28.
4. Патогенетическое обоснование коррекции нарушений системного кровообращения в периоперационном периоде у больных с уросепсисом: Автореферат диссертации/ Адилбеков Е.А. – 2006.
Код МКБ-10
A41
Поделиться
Поделиться
Рейтинг статьи 5 /5
оценок: 3

Уросепсис - лечение в Москве

Процедуры и операции Средняя цена
Урология / Консультации в урологии
от 250 р. 784 адреса
Урология / Диагностика в урологии / Рентгенография в урологии
от 1000 р. 238 адресов
Урология / Консультации в урологии
от 563 р. 122 адреса
Урология / Операции на почках / Резекции почки
73619 р. 81 адрес
Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ внутренних органов
от 2980 р. 72 адреса
Урология / Диагностика в урологии / Томография в урологии
от 2550 р. 39 адресов
Урология / Заместительная почечная терапия
16320 р. 21 адрес
Урология / Диагностика в урологии / Томография в урологии
от 3900 р. 13 адресов
Диагностика / УЗИ / УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
1546 р. 250 адресов
Урология / Заместительная почечная терапия
16615 р. 36 адресов
показать еще

Комментарии к статье

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении уросепсиса.

Ваш комментарий
Ваша оценка:
Ваша оценка
Мы не публикуем комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику
Информация, опубликованная на сайте,
предназначена только для ознакомления
и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.
Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

При использовании материалов сайта активная ссылка обязательна.