Донованоз (Венерическая гранулема, Паховая гранулема, Пятая венерическая болезнь)

Донованоз (венерическая/паховая гранулема, пятая венерическая болезнь) – эндемическая ИППП, характеризующаяся изъязвлением кожи гениталий и перианальной области. Впервые о «серпигиноидной язве гениталий», распространенной среди населения Индии, сообщили британские медики в 1882 г. Свое современное название болезнь получила по имени ирландского бактериолога Ч. Донована – первооткрывателя возбудителя инфекции. В структуре венерических болезней паховая гранулема занимает около 1,5%.

Характеристика возбудителя

Венерическая гранулема – бактериальная инфекция, вызываемая грамотрицательной палочкой Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis, также именуемой тельцем Донована. Возбудитель имеет бобовидную или овальную форму, длину 1-2 мкм, ширину ‒ 0,6-0,8 мкм. Обладает хорошо выраженной капсулой, в основном паразитирует в цитоплазме макрофагов. Тельца Донована неподвижны, размножаются поперечным делением, быстро погибают под воздействием кислот.

Эпидемиология

Донованоз относится к антропонозам. Гендерное распределение заболевших различается от региона к региону, соотношение мужчин и женщин может составлять от 1:1 до 6:1. Инфицирование взрослого человека происходит главным образом при половом контакте, среди детей и пожилых людей встречается заражение венерической гранулемой в быту. Кон­та­ги­оз­ность до­но­ва­но­за значительно ниже, чем у других ИППП.

Донованоз преимущественно распространен в тропических и субтропических странах: Индии, Африке, Австралии, на территории Карибского бассейна и юго-Восточной Азии. В Европе и США регистрируются единичные завозные случаи. Болеют в основном сексуально активные люди от 20 до 40 лет. Донованоз часто протекает в виде коинфекции с другими венерическими (гонореей, шанкроидом, сифилисом) и общеинфекционными заболеваниями (лепра).

Факторы риска

Условиями, способствующими распространению донованоза среди определенных групп населения, выступают:

• тропический климат (высокая влажность и температура);
• неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия проживания;
• беспорядочные сексуальные контакты без использования барьерных контрацептивов;
• индивидуальная восприимчивость к паховой гранулеме;
• посещение эндемичных стран.

Klebsiella granulomatis проникает через поврежденные слизистые оболочки и кожу, вызывая местную воспалительную реакцию. Сначала в месте внедрения телец Донована появляется папула, которая затем изъязвляется. Язва постепенно увеличивается в размерах, покрывается грануляциями. В 90% случаев при донованозе поражаются гениталии, в 10% ‒ паховая область, 5-10% ‒ перианальная область, у 1-5% пациентов присутствуют экстрагенитальные поражения.

При гистологическом исследовании донованозной язвы в поверхностных слоях выявляются скопления фибрина, полиморфноядерных лейкоцитов, по периферии ‒ псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса. Определяется гранулематозная инфильтрация дермы, представленная плазмоцитами и гистиоцитами, обнаруживаются микроабсцессы. Для донованоза характерно присутствие макрофагов, содержащих внутрицитоплазматические включения – тельца Донована.

Донованоз

С учетом клинических проявлений в практической венерологии различают несколько форм донованоза:

1. Язвенная. Встречается в большинстве случаев. Характерные признаки – «ползущий» рост донованозной язвы, образование вегетаций. Разновидности язвенной формы: язвенно-вегетирующая, серпигинозно-язвенная, язвенно-пенетрирующая, рубцово-келоидная.
2. Веррукозная. Отличается ростом на дне язвенных элементов бледно-розовых бородавчатых (веррукозных) грануляций. Экссудат скудный, серозно-кровянистый, при его подсыхании образуется плотная корочка. Язва не доставляет болевых ощущений, увеличивается медленно.
3. Цветущая. Сопровождается наличием массивных, покрывающих дно и края язвы, грануляций красного цвета. Выделения из язвы обильные, серозно-гнойные, с неприятным запахом. Характерен зуд и резкая болезненность язв.
4. Некротическая. Самая тяжелая форма донованоза, развивающаяся при вторичном инфицировании первичных элементов. Отмечается гнойно-некротический распад тканей, местно-деструктивный рост язвы с разрушением фасций и мышц. Сопровождается регионарным лимфаденитом, лимфангитом, тяжелым общим состоянием. Возможна генерализация инфекции.
5. Склерозирующая. По мере увеличения язвы происходит склерозирование мягких тканей гениталий и промежности. Развиваются стенозы мочеиспускательного канала, заднего прохода, входа во влагалища, деформации половых органов.
6. Смешанная. При данной форме отмечаются признаки разных клинических вариантов.

Инкубационный период может длиться от нескольких дней до 3-х и более месяцев (в среднем он занимает 2-3 недели). Сначала на коже или слизистых появляется небольшая плоская папула (иногда ‒ папуло-везикула). Через несколько суток происходит размягчение узелка ‒ на его месте формируется безболезненная язва с неровными приподнятыми краями. Дно язвы зернистое, имеет ярко-красный цвет. Отделяемое чаще скудное, серозно-сукровичное или серозно-гнойное со специфическим зловонным запахом.

Обычно первичные элементы при донованозе располагаются на половых губах, клиторе, во влагалище (у женщин), на головке полового члена, крайней плоти, мошонке (у мужчин). Также поражаются лобок, промежность, область ануса, паховые складки, полость рта, глотка. Вследствие переноса выделений на другие участки тела могут появиться «дочерние» язвы на коже лица, кистей, голеней, груди, слизистой носа.

Язвенные дефекты медленно увеличиваются по периферии, разрушают подлежащие ткани. При инфицировании цвет язвы становится грязно-серым, отделяемое ‒ гнойным, дно покрывается некротическими массами. Окружающая кожа отечная, гиперемированная. При самопроизвольном заживлении возникает грубое рубцевание и деформация тканей. В паховой области часто определяются псевдобубоны – подкожные узлы, не связанные с вовлечением лимфоузлов. Лимфаденопатия отсутствует или незначительно выражена.

Общее состояние при донованозе обычно не страдает, за исключением некротической формы паховой гранулемы, при которой выражены лихорадка, недомогание, интоксикационный синдром. При системном донованозе возникают метастатические очаги в среднем ухе, суставах, костях, селезенке, печени, ЖКТ.

Язвенная и верукозная формы донованоза в 5% случаев осложняются слоновостью гениталий. При склерозирующем варианте нередко развиваются стриктуры уретры, влагалища, ануса, фимоз полового члена. Некротический тип паховой гранулемы сопровождается некрозом пениса, половых губ, промежности. Возможно образование влагалищно-прямокишечных свищей, развитие септического цистита.

В случае генерализации инфекционного процесса заболевание нередко заканчивается сепсисом и летальным исходом. Считается, что хронические донованозные язвы являются благоприятным фоном для развития плоскоклеточного рака кожи.

Диагноз донованоза устанавливается на основании эпидемиологических данных (посещение тропических стран, незащищенный секс), результатов клинического осмотра, лабораторных данных. Пациент с подозрением на паховую гранулему направляется к врачу-венерологу. Обследованию также подлежат все половые партнеры больного.

Для подтверждения диагноза осуществляется пункционная биопсия язвенного очага. При микроскопии мазков-отпечатков, окрашенных по Гимзе или Райту, в крупных макрофагах обнаруживаются тельца Донована. С целью исключения других ЗППП, которые могут протекать совместно с донованозом, производится исследование крови на ВИЧ, трепонемные тесты, мазок на гонорею.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь исключения требуют другие классические вензаболевания: первичный сифилис, шанкроид, паховый лимфогранулематоз. Также необходима дифференциальная диагностика с инфекциями, вызывающими изъязвление и слоновость генитальной области:

• туберкулезом кожи;
• остроконечными кондиломами;
• плоскоклеточным раком;
• филяриатозом;
• амебным баланопоститом, вагинитом.

Консультация венеролога

Консервативная терапия

Этиотропная терапия паховой гранулемы основана на применении антибиотиков. Используются системные противомикробные препараты из групп аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, сульфаниламидов. Курс продолжают до полной эпителизации язв. Также проводится местное лечение: обработка язвенных элементов антисептиками, нанесение антибактериальных присыпок.

Хирургическое лечение

Методы хирургии применяются при развитии калечащих осложнений. Проводится иссечение и пластика рубцов, реконструктивная пластика гениталий при слоновости, аутодермопластика и др. При стенозирующих осложнениях осуществляется бужирование уретры, влагалища, прямой кишки. При неэффективности данных мер показаны более радикальные операции: уретротомия и уретропластика, вагинопластика, анопластика.

Случаев самоизлечения от донованоза не зарегистрировано. При своевременном и доведенном до конца лечении на месте заживших язв остается стойкий очаг депигментации. В запущенных случаях возникают увечащие осложнения: обширные некрозы кожи, элефантиаз, грубые рубцы, нарушение нормальной анатомии органов. Профилактика донованоза заключается в отказе от случайных половых связей, использовании барьерной контрацепции, обязательном обследовании после незащищенного секса.