Моноцитопения

Причины

Физиологические причины

Снижение числа моноцитов в периферической крови не всегда свидетельствует о наличии заболевания или патологического состояния. В некоторых случаях у женщин в раннем послеродовом периоде может наблюдаться моноцитопения, не требующая никакого лечения. Уровень моноцитов нормализуется самостоятельно уже на 2-3 сутки после родоразрешения.

Бактериальные инфекции

Наиболее распространенной причиной моноцитопении являются бактериальные инфекции. Некоторые бактерии, например, пиогенные (стафилококки, стрептококки), способны выделять токсины, подавляющие процесс кроветворения в гемопоэтических клетках костного мозга. Сначала, как правило, происходит снижение уровня нейтрофилов (нейтропения), затем, при дальнейшем прогрессировании инфекции и ее генерализации уменьшается число моноцитов.

Развитие моноцитопении свидетельствует о тяжелом течении заболевания и является маркером неблагоприятного прогноза. После проведения антибиотикотерапии и устранения инфекционного очага уровень моноцитов постепенно возвращается к норме в течение нескольких дней. Инфекции, сопровождающиеся моноцитопенией:

• Гнойно-септические процессы: абсцессы, флегмоны, карбункулы.
• Специфические инфекции: брюшной тиф (гипертоксическая форма), риккетсиозы (сыпной тиф).

Ятрогенная моноцитопения

Иногда моноцитопения может возникать вследствие медицинского вмешательства. Например, у некоторых пациентов наблюдается уменьшение уровня моноцитов в первые сутки после хирургической операции, их количество восстанавливается до нормальных значений через 4-5 дней. Также моноцитопения, наряду со снижением содержания других лейкоцитов, нередко встречается после проведения курсов химиотерапии.

Наиболее часто моноцитопения развивается на фоне длительного приема глюкокортикостероидов. Эти гормональные препараты имеют довольно широкое применение, их назначают для лечения огромного числа заболеваний, прежде всего, аутоиммунных расстройств (болезнь Крона, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит), дерматологических (экзема, псориаз), аллергических (бронхиальная астма) и т.д.

Моноцит

Злокачественные болезни крови

Несмотря на то, что многие миело- и лимфопролиферативные болезни сопровождаются моноцитозом (увеличением количества моноцитов), моноцитопения является очень характерным признаком волосатоклеточного лейкоза. Она наблюдается почти у 90% больных. Волосатоклеточный лейкоз представляет собой хроническое В-клеточное лимфопролиферативное заболевание с неизвестной этиологией, поражающее костный мозг и селезенку.

Основные клинические симптомы данной патологии включают увеличение размеров селезенки, периферических лимфатических узлов. В крови наблюдается тромбоцитопения, анемия, лейкопения за счет моноцитов и нейтрофилов. Моноцитопения начинает развиваться постепенно, стойко сохраняется до проведения специфического лечения. Нормализация числа моноцитов считается одним из критериев успешно выполненной химиотерапии.

Апластическая анемия

Это заболеванием может иметь как наследственную, так и приобретенную природу, и характеризуется замещением костного мозга жировой тканью. В результате происходит подавление образования всех клеток крови (панцитопения). Помимо этого клиническая картина включает гепатоспленомегалию, лимфаденопатию. На ранних стадиях апластической анемии может возникнуть моноцитопения, из-за чего нередко требуется дифференциальная диагностика с волосато-клеточным лейкозом (ВКЛ).

Генетические мутации

В редких случаях моноцитопения может быть обусловлена генетической мутацией. GATA 2 – это ген гемопоэтического фактора транскрипции, он экспрессируется в стволовых клетках в костном мозге. Дефицит GATA 2 представляет собой группу различных расстройств с высокой частотой летальности, вызванных общим генетическим дефектом. В результате мутации в организме человека резко снижается количество дендритных клеток, лимфоцитов, моноцитов.

Такие пациенты очень восприимчивы к вирусным и бактериальным инфекциям. У них повышен риск развития злокачественного новообразования, миелодиспластического синдрома, лейкозов и лимфом. Моноцитопения имеет постоянный характер, пока больному не будет проведена трансплантация костного мозга.

Диагностика

Ввиду широкого спектра этиологических факторов моноцитопении, ее обнаружение в анализе крови требует обращения к врачу-терапевту. На приеме проводится опрос больного, собираются анамнестические данные. Уточняется, состоит ли пациент на диспансерном учете и принимает ли он гормональные лекарственные препараты. Внимательно проводится физикальный осмотр для выявления симптомов, которые могут помочь сузить круг дифференциальной диагностики причин моноцитопении.

Измеряется температура тела, артериальное давление, пульс. Кожные покровы и слизистые осматриваются на предмет бледности, наличие кровоизлияний (петехий, экхимозов). Выполняется пальпация периферических лимфоузлов, печени, селезенки. Также назначаются дополнительные методы исследования:

• Общий анализ крови. В гемограмме могут отмечаться увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при инфекциях), либо, наоборот, анемия, тромбоцитопения, лейкопения. При микроскопии мазка крови у больных септическими процессами обнаруживаться морфологические изменения лейкоцитов – токсигенная зернистость нейтрофилов, вакуолизация цитоплазмы. Характерным признаком ВКЛ считаются «волосатые лимфоциты», имеющие ворсинчатые отростки.
• Биохимический анализ крови. При проведении биохимических тестов выявляется увеличение содержания С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы.
• Микробиологические исследования. С целью идентификации инфекционного возбудителя и назначения прицельной антибиотикотерапии выполняется бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам.
• Иммунологические исследования. Больным с подозрением на генерализацию гнойных инфекций, т.е. развитие сепсиса, обязательно проводится анализ на прокальцитонин и пресепсин.
• Проточная цитометрия. Данный метод диагностики позволяет установить у больных ВКЛ иммунофенотип опухолевых лимфоцитов путем обнаружения экспрессии различных маркеров (CD19, CD20,CD22). Также с помощью проточной цитометрии у больных апластической анемией (АА) можно выявить иммунофенотипические признаки дисмиелоза и определить наличие ПНГ-клона.
• Гистологические исследования. Трепанобиопсия обязательна для подтверждения ВКЛ и АА. При ВКЛ в аспирате костного мозга отмечаются диффузная инфильтрация лимфоидными клетками, имеющими неправильную форму ядра и широкую цитоплазму. Для АА типична следующая картина – это малое количество гемопоэтических клеток, заполненные жиром межтрабекулярные пространства.
• Генетические исследования. Мутацию гена GATA 2 устанавливают с помощью ПЦР-анализа, секвенирования и кариотипирования.
• УЗИ. При УЗИ органов брюшной полости у пациентов с гематологическими заболеваниями обнаруживаются увеличение размеров печени и селезенки.

Забор крови для лабораторного исследования

Коррекция

Медикаментозная терапия

Сама по себе моноцитопения может не требовать никакого лечения, как например, в случае постоянного приема глюкокортикоидов. Нужно проводить терапию основной патологии, на фоне которой возникла моноцитопения. Так как этиологией снижения числа моноцитов выступают достаточно тяжелые заболевания, во время лечения больной должен находиться в условиях стационара под наблюдением врача. Применяются следующие методы консервативной терапии:

• Антибактериальная терапия. При гнойно-септических процессах назначают антибиотики из группы пенициллинов, цефалоспоринов или аминогликозидов. При риккетсиозах и брюшном тифе предпочтение отдается фторхинолонам, тетрациклинам или макролидам.
• Химиотерапия. С целью элиминации опухолевого клона и достижения ремиссии при ВКЛ используют аналоги нуклеозидов. Цитостатические ЛС применяют у больных с апластической анемией.
• Стимуляторы гемопоэза. Для активации процессов кроветворения пациентам АА назначают колониестимулирующие факторы, стимуляторы образования тромбоцитов, эритроцитов.
• Генно-инженерные биологические препараты. Также для лечения АА очень эффективны моноклональные антитела против антигена CD 52 лимфоцитов и антитимоцитарный глобулин, полученный путем иммунизации животных человеческими лимфоцитами.
• Гемотрансфузии. Больным гематологическими заболеваниями часто показаны переливания цельной крови или ее компонентов – эритроцитарной массы, тромбоконцентрата.

Хирургическое лечение

Больным с абсцессами, флегмонами проводится вскрытие и дренирование гнойного очага. При выраженной спленомегалии выполняется удаление селезенки. Так как после спленэктомии возрастает риск инфицирования некоторыми бактериальными инфекциями, людей, перенесших эту операцию, обязательно вакцинируют от пневомкокка, менингококка, гемофильной палочки.

Пересадка гемопоэтических стволовых клеток позволяет добиться полного излечения от АА и ВКЛ. Однако, учитывая риск развития жизнеугрожающей реакции «трансплантат против хозяина» данная операция назначается не всем пациентам, а только по четким показаниям. Также пересадка костного мозга проводится больным с дефицитом GATA 2.

Прогноз

Моноцитопения считается показателем глубокого угнетения лейкопоэза и нарушения функционирования ретикулоэндотелиальной системы. Поэтому зачастую она является маркером тяжелого течения болезни и предиктором неблагоприятного прогноза. Эти факторы определяют чрезвычайную важность своевременного выявления этиологии ее возникновения, постановки диагноза и назначения лечения.