Ослабленное дыхание

Общая информация

Везикулярное (альвеолярное) дыхание выслушивается при аускультации здорового человека практически над всей поверхностью легких. Оно представляет собой шум расправляющихся альвеол, по своему звучанию похоже на мягкий протяжный звук «ф-ф». Везикулярное дыхание слышно во время всего вдоха и в начале выдоха.

У здоровых людей дыхательные шумы возникают из-за турбулентности воздушного потока в крупных дыхательных путях и передаются через легочную ткань на грудную стенку. Об ослабленном дыхании говорят, когда нормальная интенсивность звуков, возникающих при прохождении воздуха через респираторные пути, снижается, и их становится трудно расслышать в фонендоскоп.

Уменьшение или исчезновение дыхательных шумов вызвано либо снижением интенсивности воздушного потока, либо изменением в структурах, обеспечивающих звукопроведение. Ослабленное дыхание — частый симптом многих респираторных и системных заболеваний. Сопутствующими клиническими проявлениями обычно выступают тахипноэ, поверхностное дыхание, удушье, боль в грудной клетке, кашель.

Причины

Конституциональные и возрастные

Ослабленное дыхание, обусловленное снижением проводимости дыхательных шумов, может определяться у людей без респираторных заболеваний. Такая аускультативная картина характерна для пациентов с гиперстеническим телосложением и ожирением, имеющих выраженный подкожно-жировой слой в области грудной стенки или людей с чрезмерно развитой мускулатурой грудной клетки (атлеты, бодибилдеры).

Кроме того, ослабленное везикулярное дыхание наблюдается у пожилых людей с возрастной саркопенией, затрагивающей дыхательную мускулатуру, а также пациентов с гиподинамией, астеничных больных. У таких людей, несмотря на достаточную вентиляцию, отмечается ослабление дыхательных шумов.

Гиперинфляция легких

Заболевания, сопровождающиеся перерастяжением легочной ткани, приводят к ослаблению звуков при прохождении воздуха. Причинами гиперинфляции выступают ХОБЛ, бронхиальная астма, ACOS-синдром, буллезная эмфизема, врожденные аномалии (лобарная эмфизема, аберрантная ЛА, синдром «ятагана»), синдром Маклеода и др.

Локальная гиперинфляция развивается при обструкции бронхов разного порядка (главных, долевых, сегментарных) с ослаблением респираторных шумов или выключением из дыхания соответствующего отдела легкого. Локальная обструкция может быть вызвана инородным телом дыхательных путей, эндобронхиальной опухолью, густой мокротой (при муковисцидозе), туберкулезом ВГЛУ, опухолью средостения и рядом других причин.

Физикальные изменения при гиперинфляции, помимо ослабленного дыхания, включают коробочный звук при перкуссии, сухие или влажные хрипы. Клинические проявления характеризуются экспираторной одышкой, тахипноэ, свистящим звуком при дыхании, хроническим кашлем, иногда – кровохарканьем.

Скопление жидкости в плевральной полости

Плевральный выпот служит барьером между легкими и грудной стенкой, что приводит к снижению интенсивности дыхательных шумов. Ослабленное дыхание характерно для клиники следующих заболеваний:

• экссудативный плеврит;
• гемоторакс (в т. ч. свернувшийся);
• хилоторакс;
• эмпиема плевры;
• гидроторакс.

Для синдрома плеврального выпота характерна прогрессирующая одышка, ощущение тяжести в груди, сухой кашель. По мере увеличения объема жидкости дыхательные шумы становятся все тише. При большом выпоте в нижних отделах легких звуки дыхания могут совсем отсутствовать.

Ослабленное дыхание выслушивается у пациентов с генерализованным отеком тела и накоплением жидкости в серозных полостях – анасаркой. Причинами данного состояния чаще становятся ХСН, цирроз печени, нефротический синдром, белковое голодание.

Адгезивный плеврит

Ослабленное дыхание при сухом плеврите обусловлено прежде всего болевым синдромом, заставляющим пациента ограничивать глубину вдоха и подвижность грудной клетки. Этиофакторами заболевания служат туберкулез, коллагенозы, инфекции и др. Сухой плеврит протекает с выраженными плевральными болями, субфебрильной или фебрильной лихорадкой, непродуктивным кашлем.

Длительное воспаление плевры (адгезивное или экссудативное) сопровождается отложением фибрина на поверхностях плевральных листков, их утолщением, формирование плевральных шварт и фиброторакса, которые ограничивают экскурсию грудной клетки. Для фиброторакса характерно ослабленное дыхание, шум трения плевры, притупление перкуторного звука.

Ослабленное везикулярное дыхание

Пневмоторакс

Воздух в плевральной полости также препятствует проведению звука от легочной паренхимы к грудной стенке. Ослабленное дыхание выслушивается при различных клинико-патогенетических вариантах пневмоторакса: закрытом (в т. ч. спонтанном), клапанном, пиопневмотораксе.

Заболевание проявляется внезапной колющей болью в груди с иррадиацией в спину или плечо, частым поверхностным дыханием, сухим кашлем, ортопноэ. При напряженном (клапанном) пневмотораксе на пораженной стороне наблюдается ослабление или отсутствие дыхательных шумов, часто возникает гиперестезия, тахикардия и артериальная гипотония.

Пневмония

Ослабленное дыхание при пневмонии может быть обусловлено несколькими механизмами: инфильтративными изменениями легочной ткани, скоплением плеврального выпота, образованием обтурационного ателектаза. Симптом характерен для разных этиологических форм легочного воспаления (вирусных, бактериальных, атипичных, аспирационных пневмоний).

Клинические проявления пневмонии вариабельны: от стертой скудной симптоматики до выраженного синдрома интоксикации, высокой лихорадки с ознобами, кашля, одышки. К другим физикальным признакам относятся укорочение перкуторного звука, мелкупузырчатые хрипы и крепитация над очагом воспаления.

Ослабленное дыхание также типично для других патогенетических вариантов легочного воспаления: бронхиолита, пневмонита, абсцесса легкого, легочного гистиоцитоза и др.

Торакалгия и безболевая торакальная дисфункция

Ослабление везикулярного дыхания может отмечаться при различных заболеваниях, сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями в грудной клетке. У таких пациентов дыхание поверхностное, вдох укорочен, пораженная сторона ГК меньше участвует в дыхательном акте. Ослабленное дыхание встречается в клинике следующих торакалгических синдромов:

• травмы грудной клетки: перелом ребер и грудины, ушиб легкого, повреждения диафрагмы, торакоабдоминальная травма, травматическая асфиксия, баротравма легких;
• миозит;
• межреберная невралгия;

Безболевая дисфункция грудной клетки также приводит к ограничению ее подвижности, слабости дыхательной мускулатуры и, как следствие, ослаблению дыхания. Подобный механизм характере для нарушений осанки (сколиоз, кифосколиоз), деформаций грудной клетки, миастении, паралича диафрагмы.

Другие причины

Ослабленное дыхание – распространенный симптом в клинике широкого спектра инфекционных, кардиологических, заболеваний, интоксикаций, неотложных состояний:

• врожденные пороки: кисты легкого, диафрагмальная грыжа;
• инфекции: амебиаз, легионеллез, туберкулез легких;
• ингаляционное отравление: угарным газом, ФОС,
• легочное кровотечение;
• интрестициальный отек легких;
• кардиомегалия;
• неадекватный режим ИВЛ.

Диагностика

С симптоматическим ослаблением дыхания могут столкнуться врачи различных специальностей (терапевты, кардиологи, неврологи, инфекционисты), но чаще курацией таких пациентов занимаются врачи-пульмонологи и торакальные хирурги. При физикальном обследовании уточняются субъективные и объективные симптомы: одышка, кашель, боль в груди, хрипы и их характер, крепитация, шум трения плевры и т.д. Для установления нозологического диагноза выполняется:

• Рентген ОГК. Исследование позволяет определить наличие воспалительных инфильтратов в легочной паренхиме, жидкости в плевральной полости, уровень стояния диафрагмы, изменения плевры и пр. Наиболее информативным методом визуализации легочной ткани, плевральной полости и средостения служит КТ органов грудной полости.
• УЗИ плевральных полостей. Эхографическое исследование с высокой степенью достоверности помогает определить наличие и количество плеврального выпота и его консистенцию. УЗИ –контроль используется для отслеживания динамики, проведения лечебно-диагностической плевральной пункции.
• ФВД. Показаниями к исследованию функции внешнего дыхания служат хронические заболевания, оказывающие влияние на легочную функцию (ХОБЛ, астма и др.). Для оценки степени выраженности вентиляционных нарушений проводят спирометрию, бодиплетизмографию, пикфлоуметрию.
• Бронхоскопия. Визуальная оценка ТБД позволяет выявить обструкцию респираторного тракта, провести забор секрета и/или биоптата, санацию и другие лечебные манипуляции (остановку кровотечения, удаление инородного тела, стентирование бронха и др.)
• Анализы. Из показателей крови первостепенное значение имеют маркеры воспаления (лейкоцитарная формула, СОЭ, СРБ), газово-электролитный баланс. Важную роль в диагностике играет исследование мокроты и бронхоальвеолярного лаважа, (микроскопия, атипичные клетки, КУБ, бакпосев, ПЦР), плевральной жидкости (цитология, биохимия).

Кислородная поддержка

Лечение

Для нормализации везикулярного дыхания необходимо воздействовать на причину и основные патогенетические звенья выявленного патологического процесса. При ослабленном дыхании применяются следующие методы терапевтического и хирургического вмешательств:

1. Медикаментозная терапия. С учетом основной причины может быть назначена антибиотикотерапия (при пневмонии, бактериальных инфекциях), ингаляционные бронходилататоры и ГКС (при ХОБЛ, БА), лечебные блокады (при невралгиях, переломе ребер). Также возможно назначение диуретиков, гемостатиков, анальгетиков.
2. Респираторная поддержка. При клинически значимых нарушениях дыхательной функции показано проведение кислородотерапии, гелиокс-терапии, неинвазивной вентиляции легких или ИВЛ.
3. Хирургические манипуляции. При пневмотораксе или накоплении плеврального экссудата показано выполнение плевральной пункции или торакоцентеза. При рецидивирующих плевральных выпотах может потребоваться проведение торакоскопического химического плевродеза.
4. Оперативные вмешательства. К торакальным операциям прибегают при необходимости удаления опухолей (бронхотомия, циркулярная резекция бронха), кист, эвакуации свернувшегося гемоторакса, перевязки грудного лимфатического протока, ушивания раны легкого, устранения эмпиемы плевры (торакостомия, плеврэктомия с декортикацией легкого).
5. Легочная реабилитация. В терапии многих заболеваний, сопровождающихся ослабленным дыханием, значимую роль играет восстановительное лечение. Оно включает лечебную и дыхательную гимнастику, постуральный дренаж, физиотерапию (галотерапию, электрофорез, лазеротерапию, массаж грудной клетки и др.).