Гипералгезия

Общая информация

Гипералгезия – интенсивная боль, не соответствующая силе вызывающего ее стимула. В неврологии встречается при заболеваниях, сопровождающихся развитием невропатического болевого синдрома. Может быть обусловлена поражением периферических нервов или центральной нервной системы. При фантомных болях и каузалгии центральный и периферический компоненты сочетаются между собой.

При возникновении болезненных ощущений непосредственно в зоне поражения говорят о первичной гипералгезии, в соседних или отдаленных областях – о вторичной. Боли, как правило, жгучие. Различают следующие варианты гипералгезии:

• Тепловая. Возникает при контакте с теплыми или горячими предметами.
• Холодовая. Беспокоит при охлаждении.
• Химическая. Отмечается при нанесении слабых растворов уксусной или лимонной кислоты.
• Механическая. Наблюдается при легком прикосновении кисточкой, уколе иглой.

Статическая гипералгезия, провоцируемая легким поколачиванием или надавливанием, имеет ломящий или ноющий характер, развивается на фоне нейрогенного воспаления. При психогенном варианте симптома анатомическая основа отсутствует, нарушение предположительно обусловлено расстройствами самовосприятия и вегетосоматическими реакциями.

Почему возникает гипералгезия

Смешанные невропатические боли

Фантомный болевой синдром появляется в утраченной части тела (ампутированной конечности, резецированной груди), дополняется ощущением присутствия удаленной зоны. Широко распространен. Гипералгезия жгучая, сдавливающая, простреливающая или выкручивающая, чаще возникает в первые недели либо месяцы, реже – через годы после вмешательства. Как правило, протекает в виде пароксизмов.

Комплексный регионарный болевой синдром или каузалгия развивается на фоне травм, инфекций, поражения сосудов, лучевой терапии. Протекает в двух формах: синдрома Зудека и синдрома «плечо-кисть». Гипералгезии жгучие, пекущие, уменьшаются при погружении конечности в воду, наложении мокрой повязки. Дополняются вегетативно-трофическими и сенсорными расстройствами. Возможны контрактуры, вялые парезы.

Центральные невропатические боли

Распространенной центральной причиной гипералгезий является миелопатия – состояние, формирующееся на фоне дегенеративных процессов в спинном мозге. Наряду с болевым синдромом, выявляются сенсорные расстройства, парезы, параличи, гипорефлексия или гиперрефлексия, гипотонус или гипертонус мышц, нарушения деятельности тазовых органов. Миелопатией сопровождаются следующие состояния:

• Дегенеративные болезни позвоночника: остеохондроз, межпозвонковая грыжа, спондилез, спондилоартроз, спондилолистез.
• Травматические повреждения: компрессионные переломы, вывихи и подвывихи позвонков, позвоночно-спинномозговая травма.
• Поражение сосудов: нарушения спинномозгового кровообращения на фоне тромбоза и атеросклероза.
• Инфекционно-воспалительные заболевания: остеомиелит и туберкулез позвоночного столба.
• Другие патологии позвоночника: опухоли, аномалии развития.
• Расстройства метаболизма: фенилкетонурия, сахарный диабет, диспротеинемия.

Гипералгезия считается распространенным проявлением сирингомиелии, поскольку при этом заболевании часто поражаются чувствительные нейроны. Отмечаются одно- или двухсторонние нарушения чувствительности, нейротрофические расстройства. Кроме того, симптом может наблюдаться при рассеянном склерозе и состоянии после инсульта.

Туннельные синдромы

Являются разновидностью периферических нейропатических болей. Включают следующие заболевания:

• Невропатия локтевого нерва. Определяются гипералгезия в зоне локтевого сустава с иррадиацией по локтевой стороне предплечья, слабость кисти, онемение мизинца и безымянного пальца.
• Невропатия лучевого нерва. При компрессии на уровне запястья болит тыльная поверхность большого пальца, немеет тыльная сторона кисти.
• Синдром запястного канала. Из-за сдавления срединного нерва возникают гипералгезия, прострелы и онемение в зоне ладони. Возможна иррадиация в предплечье.
• Невропатия малоберцового нерва. При вовлечении общего ствола выявляется петушиная походка, сенсорные и двигательные расстройства, охватывающие тыльную часть стопы и наружную поверхность голени. При поражении поверхностной ветви походка нормальная или изменена незначительно.

Гипералгезия

Другие периферические невропатические боли

В зависимости от характера патологии гипералгезия наблюдается в рамках полиневропатий или возникает локально в области поражения тех или иных анатомических структур. В качестве провоцирующих патологий рассматриваются:

• Демиелинизация: хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия, синдром Гийена-Барре.
• Эндокринные и обменные нарушения: гипотиреоз, сахарный диабет, цирроз печени, тяжелые болезни почек, длительный гемодиализ.
• Системные патологии: СКВ, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, узелковый периартериит, васкулит Черджа-Стросс.
• Алиментарные болезни: ЖКБ, алкогольная полинейропатия, гиповитаминозы В1 и В12.
• Инфекции: ВИЧ, опоясывающий лишай, гепатиты С и В, проказа, болезнь Лайма.
• Наследственные заболевания: порфирия, семейный амилоидоз, болезнь Шарко-Мари.
• Иммуноглобулинемии: криоглобулинемия, амилоидоз.
• Токсические воздействия: отравление тяжелыми металлами, химиотерапия.

Психогенные гипералгезии

Обострение болевой чувствительности часто наблюдается при легкой депрессии. Пациенты жалуются на усиление привычных болезненных ощущений, обусловленных существующими хроническими соматическими патологиями. Также возникают неопределенные боли различной интенсивности, не связанные с какими-либо заболеваниями. При усугублении депрессивной симптоматики на смену гипералгезии приходит аналгезия.

Психогенный характер имеет боль при соматоформных расстройствах. Часто локализуется в местах травм или органов, ранее болевших при различных острых патологиях (зачастую – через много лет после выздоровления). В половине случаев органическая основа и связь с перенесенными заболеваниями отсутствует. Кроме того, гипералгезия характерна для ипохондрии и истерии.

При шизофрении и эндогенной депрессии наблюдается болевой синдром, который усиливается при движениях и вынуждает пациента сохранять неподвижность. При некоторых психических расстройствах выявляются воображаемые боли и синпсихалгии – болезненные ощущения «присвоенные» у другого человека (например, близкий сломал ногу, пациент страдает от гипералгезии в зоне, где у родственника расположен перелом).

Диагностика

Диагностический поиск проводится врачом-неврологом. При подозрении на психогенный характер гипералгезии больного направляют к психиатру. При наличии провоцирующих болезней требуются консультации эндокринолога, ревматолога, инфекциониста и других специалистов. В ходе беседы врач выясняет, когда впервые появилась гипералгезия, где локализуется, при каких обстоятельствах возникает, как долго длится.

На основании жалоб невролог формирует предварительное представление о заболевании. План дополнительного обследования включает такие методики, как:

• Неврологический осмотр. Для подтверждения гипералгезии проводятся специальные пробы (тепловая, холодовая, механическая, химическая). Специалист оценивает чувствительность и движения, проверяет рефлексы, выявляет парезы, другие изменения, характерные для тех или иных заболеваний.
• Электрофизиологические исследования. Электронейромиография является золотым стандартом диагностики невропатических болей. Позволяет определить степень поражения нерва, подтвердить миелинопатию (вовлечение оболочки) и аксонопатию. Также применяют соматосенсорные вызванные потенциалы, методы количественного сенсорного тестирования. При фантомной боли наблюдаются изменения на ЭЭГ.
• Рентгенологические исследования. При проведении рентгенографии суставов пораженной конечности у больных каузалгией обнаруживается остеопороз. Для определения плотности кости осуществляется денситометрия. При дорсопатиях на снимках позвоночника просматриваются стеноз, костные разрастания, структурные изменения твердых тканей, последствия травматических повреждений. Для подтверждения сирингомиелии используется миелография.
• Томография. КТ позвоночника при дорсопатиях дает возможность уточнить размеры и расположение патологических очагов, принять решение о необходимости операции или выбрать оптимальный вариант консервативного лечения. На МРТ позвоночника хорошо просматриваются мягкие ткани, что позволяет оценивать состояние хрящей, дисков, связок и других структур. При сирингомиелии в области спинного мозга визуализируются полости.
• Лабораторные анализы. В зависимости от провоцирующей патологии при гипералгезиях назначаются тесты на гормоны, проводятся ПЦР, ИФА для обнаружения возбудителей инфекционных заболеваний, выявляются антитела при ревматических процессах, изучаются показатели крови для определения тяжести нарушения функций печени или почек и пр. При наследственном характере болезни могут потребоваться генетические тесты.

Неврологический осмотр

Лечение

Консервативная терапия

При гипералгезии на фоне соматических, инфекционных и эндокринных патологий осуществляется терапия основного заболевания. В рамках лечения невропатических болей назначаются:

• Болеутоляющие средства. При незначительной и умеренной выраженности симптома рекомендованы НПВС. Сильная боль рассматривается, как показание к назначению опиоидов. Серьезным недостатком лекарств с обезболивающим действием является риск развития побочных эффектов, ограничивающий их применение.
• Психотропные препараты. Позволяют уменьшить ноцицептивную импульсацию, активируют антиноцицептивные механизмы. Возможно использование антидепрессантов и нейролептиков. При невралгических болях хороший результат отмечается при приеме антиконвульсантов. Для стабилизации психоэмоционального состояния назначают фитопрепараты с седативным действием.
• Другие медикаменты. При дорсопатиях полезны сосудистые средства, анаболики, хондропротекторы, витамины группы В для стимуляции восстановления и обменных процессов. При сирингомиелии показаны дегидратирующие средства. При ХВДП требуется введение глюкокортикостероидов.
• Лечебные блокады. Для прерывания патологической импульсации, устранения интенсивного болевого синдрома осуществляют введение местных анестетиков, нередко – в сочетании с гормонами. С учетом этиологии, локализации и распространенности гипералгезии могут выполняться блокады нервных сплетений и периферических нервов, инфильтрационная анестезия, эпидуральная блокада.
• Физиотерапия. Применяют УВЧ, лекарственный электрофорез с анальгетиками, магнитотерапию, УФО, электростимуляцию, электросон, электроанальгезию. Положительный эффект отмечается при проведении рефлексотерапии, ультрафонофореза, амплипульстерапии, тепловых процедур, грязелечения, водолечения.
• Иные методы. Индивидуально подобранные комплексы лечебной физкультуры являются обязательной частью лечения большинства гипералгезий. Дополняются массажем. Возможно использование тейпирования, мануальной терапии. Пациентам, перенесшим ампутацию, необходима ранняя реабилитация. При дорсопатиях эффективна тракционная терапия.

Хирургическое лечение

При каузалгии, фантомных болях, сопровождающихся гипералгезией, резистентной к консервативной терапии, выполняют симпатэктомию. При дорсопатиях тактика лечения определяется характером провоцирующего заболевания. При межпозвонковых грыжах производят микродискэктомию, радиочастотную денервацию фасеточных суставов или нуклеопластику.

При нестабильности позвоночника осуществляют фиксацию кейджами, межтеловой спондилодез, транспедикулярную фиксацию. При сужении спинномозгового канала выполняют пункционную декомпрессию диска, ламинэктомию или фасетэктомию. При остеомиелите производят секвестрэктомию. При туннельных синдромах может быть рекомендована декомпрессия нерва.