Тик

Общая характеристика

Тики – неритмичные движения или звуки, которые неожиданно возникают и стереотипно многократно повторяются. В большинстве случаев наблюдаются в детском возрасте, ослабевают или исчезают после завершения пубертата. Различают следующие варианты тикозных актов:

1. Моторные:

• Простые: зажмуривание глаз, моргание, подергивание головой или плечом и пр.
• Сложные: подпрыгивание, повторение движений за другим человеком, неприличные двигательные акты (например, снятие с себя штанов или демонстрация оскорбительных жестов) и др.

2. Вокальные.

• Простые: хрюканье, фырканье, кашель, свист.
• Сложные: повторение своих или чужих слов и фраз, непристойные ругательства.

Моторные тики также разделяются на клонические и тонические. В первом случае движения кратковременные, быстрые, внезапные, во втором – более медленные, с относительно продолжительным сокращением мышц. Могут быть локальными (с вовлечением мышц одной зоны, например, области глаза), множественными (распространяющимися на несколько зон, например, лицо и плечо) и генерализованными.

С учетом причины возникновения тики бывают первичными (неврозоподобными, невропатическими, невротическими, у больных с синдромом Туретта) и симптоматическими (при других заболеваниях). Обстоятельства развития приступов зависят от причины тиков. При резидуальной органической патологии симптом возникает вследствие перевозбуждения. У пациентов с ранними невропатиями решающую роль играет переутомление. При неврозах основными факторами являются страх, тревога и беспокойство.

Почему возникают тики

Неврозоподобные тики

Первичные тики, которые имеют резидуально-органическое происхождение, подтверждающееся соответствующими изменениями на ЭЭГ. Развиваются под воздействием негативных факторов в период беременности (вредные привычки и болезни матери, гипоксия плода, гестоз, недоношенность, осложнения в родах) или в первые годы жизни (нейроинфекции, ЧМТ, интоксикации). Чаще дебютируют в 7-10 лет.

Характерно устойчивое течение, наличие явного «тикозного очага» со склонностью к распространению тиков. Не уменьшаются в периоды отдыха (на каникулах), напротив, нередко впервые возникают в благоприятной психологической обстановке. Чаще всего начинаются с моргания, при отсутствии лечения распространяются на другие участки лица (гримасничание), плечи, иногда – верхнюю часть корпуса, реже – ноги.

Синдром Туретта

Патология генетически обусловлена, чаще передается по аутосомно-доминантному, реже – по аутосомно-рецессивному или полигенному пути. Как правило, манифестирует в 5-6 лет гримасничаньем, подмигиванием, морганием, подергиванием плечевого пояса, хлопками ладонями, другими движениями в области лица и верхней половины тела. Моторные тики дополняются звуковыми. Затем гиперкинезы распространяются на нижнюю часть корпуса и ноги, усложняются. Возможны эхопраксия, копропраксия, случайные самоповреждения.

Невропатические тики

Развиваются на фоне ранней детской невропатии. Впервые появляются в возрасте 3-8 лет. Дети тревожные, беспокойные, склонные к стереотипным движениям, подвижные, но с недостаточно развитой координацией, что обуславливает повышенную вероятность травм. Часто страдают от вегетативных расстройств и метеозависимости. Тики, как правило, локальные, иногда распространяющиеся на несколько зон, появляются или учащаются при переутомлении, избытке впечатлений.

Тик

Невротические тики

Могут развиваться в любом возрасте, начиная с 3 месяцев, провоцируются психическими травмами и эмоциональными потрясениями: внезапным испугом, ожиданием плохого, непривычными обстоятельствами общения, внешними конфликтами и внутренними противоречиями. Нередко являются частью клинической картины невроза навязчивых состояний. Реже развиваются при других неврозах у детей.

Тики осознаются, кратковременно поддаются сознательному контролю с последующей «отдачей» в виде усиления тикозных движений. Возникают либо учащаются в состоянии пассивного внимания, переутомления, сильного волнения. Характерна нестабильность, частая смена одних тиков другими. Дети с обсессивно-компульсивным расстройством стараются преодолеть «вредную привычку». Попытки задержки со стороны ребенка или родителей (замечания, запреты) ухудшают психоэмоциональное состояние, провоцируют агрессивность, раздражительность, головные боли.

Симптоматические тики

Вторичные тики наблюдаются при заболеваниях и патологических состояниях, сопровождающихся поражением экстрапирамидной системы. Отличительными особенностями являются постоянство (редкое изменение локализации, силы и частоты), невозможность осознанного подавления, сочетание с другими неврологическими расстройствами и патопсихологическими нарушениями. Основными провоцирующими факторами считаются:

• энцефалиты различного генеза;
• наследственно обусловленные церебральные патологии;
• черепно-мозговые травмы;
• поражение сосудов (аномалии развития, мальформации и т. д.);
• прием медикаментов: психостимуляторов, антипсихотиков, антиконвульсантов.

Кроме того, вторичные тики иногда обнаруживаются после перенесенных стрептококковых инфекций (например, ангины) и других инфекционных заболеваний. Возникают или обостряются в период выздоровления или через некоторое время после нормализации состояния.

Невралгии

При невралгиях отмечаются особые тикозные движения – болевые тики, представляющие собой подергивания мышц на фоне интенсивных болей. Выявляются при следующих заболеваниях:

• Невралгия тройничного нерва. Сопровождается многократными приступами прозопалгии продолжительностью несколько минут, представляющей собой «простреливающие», похожие на «удар тока» болевые ощущения, которые распространяются от боковой поверхности к центру лица.
• Невралгия ушного узла. Пароксизмы пульсирующей или жгучей боли возникают перед слуховым проходом и в области уха, отдают в челюсть, шею, затылок, плечо. Длятся от нескольких минут до часа и более. Возможна гиперсаливация.
• Ганглионит крылонебного узла. Эпизоды чаще начинаются по ночам, продолжаются от нескольких часов до нескольких суток. Сопровождаются болью в глазном яблоке, виске, твердом небе и шее. Характерны выраженные вегетативные нарушения, склонность к распространению на соседние анатомические зоны.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся врачом-неврологом. При подозрении на невротический характер тиков больных направляют к психотерапевтам и психиатрам. При невралгиях рекомендованы консультации стоматолога и отоларинголога для выявления заболеваний, которые могут провоцировать компрессию нерва. В ходе беседы устанавливают время появления и динамику развития тиков.

В рамках неврологического осмотра оценивают локализацию, выраженность и распространенность тикозных движений, способность пациента к сознательному контролю. Выявляют неврологические нарушения, которые могут указывать на причину тиков. Программа дополнительного обследования включает такие процедуры, как:

• Электроэнцефалография. Производится для обнаружения пароксизмальной активности, указывающей на наличие резидуальных органических расстройств. Рекомендована проба с гипервентиляцией, по результатам которой может выявляться повышенная судорожная готовность.
• Нейровизуализация. КТ и МРТ головного мозга выполняются для дифференцировки синдрома Туретта с другими заболеваниями, сопровождающимися ранними пароксизмальными гиперкинезами, определения этиологии симптоматических тиков, установления причины сдавления нервного ствола при невралгиях.
• Психодиагностическое обследование. Для оценки состояния когнитивной и эмоциональной сферы, различения неврозоподобных и невротических тиков, установления провоцирующих факторов в зависимости от возраста рекомендованы опросники, специальные тесты и проективные методы.
• Другие методики. Для синдрома Туретта характерно повышение количества катехоламинов и их метаболитов в моче, изменения по данным ЭНГ и ЭМГ. Для установления генеза невралгий могут потребоваться УЗИ слюнных желез, отоскопия, аудиометрия, рентгенография придаточных пазух.

Электроэнцефалография

Лечение

Консервативная терапия

Программа лечения первичных тиков составляется по общим принципам с небольшими вариациями, обусловленными этиологией симптома:

• Коррекция режима дня. Важно минимизировать обстоятельства, которые вызывают появление тиков. Рекомендована умеренная интеллектуальная и физическая активность с организацией перерывов до возникновения выраженного утомления. Необходимо регулярное полноценное питание, достаточное количество сна, ограничение времени для компьютерных игр, использования гаджетов, просмотра телевизора.
• Психотерапия. Эффективны когнитивно-поведенческая терапия, арт-терапия. Хороший результат отмечается при проведении анималотерапии. При наличии проблем в воспитании, неблагоприятной обстановке в семье показана семейная психотерапия. В рамках групповой терапии больных учат навыкам саморегуляции и релаксации, новым способам поведения, разрешения конфликтов.
• Психокоррекция. Требуется при выявлении отставания в развитии, наличии сопутствующих патологий (СДВГ и пр.). Включает упражнения для улучшения памяти, внимания, пространственного восприятия, улучшения способности к самоконтролю. Помогает повысить успеваемость, снизить уровень школьного стресса.
• Лекарственная терапия. Показана при недостаточной результативности немедикаментозных методик. При невротических расстройствах назначаются антидепрессанты и анксиолитики. При выраженных тиках, препятствующих обучению и снижающих качество жизни, рекомендованы нейролептики. Дополнительно применяются витамины, ноотропы, сосудистые средства.
• Физиотерапия, БОС-терапия. Полезны лечебная физкультура, классический и сегментарный массаж, акупунктура, лазерорефлексотерапия, электросон, лекарственный электрофорез шейно-воротниковой зоны, гальванизация, водные процедуры. В рамках биологической обратной связи пациент учится управлять состоянием мышц, произвольно расслаблять их при наступлении тиков.

Подбор препаратов при вторичных тиках осуществляется с учетом вида причинной патологии. При невралгиях используют антиконвульсанты, спазмолитики, антигистаминные средства. Выполняют лечебные блокады. Назначают физиотерапевтические процедуры для уменьшения болей и воспаления.

Хирургическое лечение

При недостаточной эффективности консервативной терапии тригеминального нерва осуществляют микрохирургическую декомпрессию или разрушают сенсорный корешок нерва гамма-излучением с применением стереотаксических методик. Возможно пересечение ветвей нервного ствола путем чрескожной радиочастотной деструкции.

Пациентам с поражением ушного узла могут быть показаны санирующие операции на среднем ухе, удаление конкрементов или новообразований слюнной железы, другие отоларингологические и стоматологические вмешательства. Взрослым больным синдромом Туретта выполняют глубокую стимуляцию мозга, однако, методика пока считается экспериментальной, у детей не используется.