Анизоцитоз

Классификация

По размеру эритроцитов выделяют следующие виды анизоцитоза:

• Микроцитоз – обнаружение в крови более 15% красных кровяных телец размером меньше 6 мкм.
• Макроцитоз – наличие в крови больше 15% эритроцитов с размером, превышающим 8 мкм.

По степени выраженности анизоцитоз бывает:

• Незначительным. Количество эритроцитов с неправильным размером не превышает 25%.
• Умеренным. Число аномальных по размеру эритроцитов составляет до 50%.
• Выраженным. Присутствует 75% клеток с неправильным размером.
• Резко выраженным. Практически все эритроциты имеют неправильный размер.

Причины анизоцитоза

Физиологические

Не всегда наличие анизоцитоза свидетельствует о какой-либо патологии. Например, у новорожденных детей наблюдается физиологический макроцитоз. Это связано с постепенным созреванием костного мозга и процессов митоза в гемопоэтических стволовых клетках. Ко 2-му месяцу жизни анизоцитоз медленно разрешается самостоятельно.

Дефицит железа

Наиболее распространенной патологической причиной анизоцитоза является дефицит железа. При недостатке в организме железа происходит нарушение созревания эритроцитов, формирования их клеточной мембраны, образования гемоглобина. В результате уменьшается размер эритроцитов (микроцитоз). При выраженном недостатке железа снижается общее содержание в крови гемоглобина, развивается железодефицитная анемия (ЖДА).

Вместе с анизоцитозом очень часто возникает гипохромия, т.е. пониженное насыщение гемоглобином эритроцитов. Анизоцитоз, наряду с другими изменениями эритроцитарных индексов (MCV, MCH, MCHC), может предшествовать развитию ЖДА, при так называемом латентном железодефиците.

Также анизоцитоз может сохраняться в начале приема препаратов железа для лечения железодефицитной анемии. Причем он имеет довольно специфичный характер – в крови присутствует большое количество и микроцитов и макроцитов, из-за чего гистограмма распределения эритроцитов имеет характерный двухпиковый вид.

Причины железодефицита:

• Алиментарный фактор.
• Детский, подростковый возраст, беременность (периоды повышенной потребности в железе).
• Обильные длительные менструации.
• Хроническая кровопотеря: язвенная болезнь желудка или ДПК, геморрой, геморрагические диатезы.
• Состояние после резекции желудка или кишечника.
• Генетические нарушение метаболизма железа: наследственные атрансферринемии.

Забор крови для исследования

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты

Еще одной причиной анизоцитоза, а именно макроцитоза, выступает дефицит В12 с фолиевой кислотой, причем очень часто наблюдается совместный дефицит витаминов. Это связано с их тесно протекающими метаболическими реакциями. Недостаток В12 препятствует переходу фолиевой кислоты в активную, коферментную форму. Данный биохимический феномен носит название «ловушка для фолата».

Недостаток данных витаминов приводит к нарушению пуриновых и пиримидиновых оснований (основных компонентов ДНК), что в первую очередь отражается на работе костного мозга, как органа с наибольшей активностью клеточной пролиферации. Возникает мегалобластный тип кроветворения – в периферическую кровь поступают не до конца созревшие клетки с элементами клеточного ядра, повышенным насыщением гемоглобина и увеличенным размером, т.е. анемия носит макроцитарный и гиперхромный характер.

Основные причины дефицита В12:

• Строгая диета и исключением продуктов животного происхождения.
• Атрофический гастрит.
• Аутоиммунный гастрит.
• Резекция желудка.
• Наследственный дефицит внутреннего фактора Кастла.
• Мальабсорбция: целиакия, воспалительные заболевания кишечника.
• Глистные инвазии: дифиллоботриоз.
• Генетический дефект транскобаламина.

Однако может наблюдаться изолированный дефицит фолатов. В таких случаях единственным патологическим изменением в крови может быть анизоцитоз (макроцитоз). В основном это встречается при алкоголизме, так как этиловый спирт замедляет абсорбцию фолатов в желудочно-кишечном тракте. Также недостаток фолиевой кислоты и следующий за этим макроцитоз встречается у пациенток, длительно принимающих оральные контрацептивы, у беременных женщин.

Талассемии

В некоторых случаях анизоцитоз (микроцитоз) наряду с гипохромией могут быть признаками талассемии – группы заболеваний, характеризующихся генетической аномалией синтеза цепей глобинов. В зависимости от мутации того или иного гена возникает недостаток одних цепей глобина и избыток других (альфа, бета или гамма цепи). Из-за наличия дефектных молекул гемоглобина эритроциты уменьшаются в размерах (микроцитоз), а их мембрана больше подвержена разрушению (гемолиз).

Наследственный микросфероцитоз

При болезни Минковского-Шоффара вследствие мутации гена, кодирующего образование структурных белков эритроцитарной мембраны, в красных клетках крови повышается проницаемость их клеточной стенки, в них накапливается вода. Эритроциты уменьшаются в размерах и становятся шарообразными (микросфероциты). Анизоцитоз при данном заболевании часто сочетается с пойкилоцитозом.

Сидеробластные анемии

Очень редко анизоцитоз может быть обусловлен наличием сидеробластной анемии – патологического состояния, при котором нарушена утилизация железа, при этом содержание в организме железа может быть нормальными или даже повышенным. Причины развития сидеробластных анемий:

• Миелодиспластический синдром (наиболее частая причина).
• Прием лекарственных препаратов, нарушающих метаболизм витамина В6.
• Хроническая свинцовая интоксикация.
• Мутация гена ALAS2.

Диагностика

Обнаружение заключения «анизоцитоз» в бланке анализа крови требует обращения к врачу-терапевту для выяснения причины данного состояния. На приеме врач собирает подробный анамнез, выявляет наличие жалоб, характерных для анемии (общая слабость, головокружения, ухудшение концентрации внимания и пр.). Уточняет, принимает ли пациент какие-либо лекарственные препараты на постоянной основе.

При объективном обследовании обращается внимание на наличие клинических симптомов анемического синдрома: бледности кожи и слизистых, пониженного артериального давления, увеличения ЧСС и т.д. Для наследственных гемолитических анемий характерно наличие признаков деформации костного скелета.

Назначаются дополнительные исследования:

• Общий анализ крови. В ОАК показателем гематологического анализатора, отражающим наличие анизоцитоза, является RDW. Однако он может быть завышен ошибочно из-за присутствия холодовых агглютининов. Поэтому обязательно проводится микроскопическое изучение мазка крови. Также при микроскопии можно обнаружить признаки дефицита В12 (тельца Жолли, кольца Кебота, гиперсегментированность нейтрофилов) и другие патологические включения (базофильную зернистость, тельца Паппенгеймера).
• Биохимический анализ крови. В биохимическом анализе крови проверяется уровень сывороточного железа, ферритина, трансферрина. Также могут отмечаться маркеры гемолиза – повышение концентрации лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина.
• Иммунологические исследования. При подозрении на аутоиммунное поражение органов ЖКТ проводятся анализы на антитела к париетальным клеткам желудка, антитела к трансглутаминазе, глиадину.
• Выявление аномального гемоглобина. При диагностике талассемии выполняется электрофорез гемоглобина на ацетат-целлюлозной пленке или высокоэффективная жидкостная хроматография.
• Диагностика микросфероцитоза. Для подтверждения или исключения наследственного микросфероцитоза проводятся проверка осмотической резистентности эритроцитов и ЭМА-тест и использованием флуоресцентного красителя эозин-5-малеимида.
• Паразитологические исследования. В случае подозрения на дифиллоботриоз для поиска яиц широкого лентеца назначается микроскопия нативного препарата кала.

Иногда требуется провести дифференциальную диагностику между ЖДА и малой талассемией. Это можно сделать уже по общему анализу крови. Для этого рассчитывается индекс Ментцера. Соотношение показателя MCV к количеству эритроцитов более 13 характерно для ЖДА, менее 13 – для талассемии.

Изучение мазка крови

Лечение анизоцитоза

Консервативная терапия

Изолированной коррекции анизоцитоза не существует. Для его устранения необходимо лечение основного заболевания. При выявлении дефицитов витаминов и микроэлементов, первым этапом терапии является назначение диеты с включением продуктов, богатых железом, витамином В12 и фолиевой кислоты. Также проводятся следующие виды лечения:

• Фармакологическая коррекция железодефицита. Для лечения ЖДА и латентного железодефицита используют препараты железа. Предпочтения отдают двухвалентному железу, так как оно обладает более высокой биодоступностью. Однако при наличии у пациента язвенной болезни рекомендуются препараты, содержащие трехвалентное железо, так как они меньше раздражают слизистую оболочку ЖКТ.
• Витаминотерапия. Витамин В12 назначается в инъекционной форме. Повышение числа ретикулоцитов на 7-10-й день от начала введения препарата свидетельствует об эффективности лечения. Фолиевая кислота принимается в таблетированной форме.
• Борьба с гемолизом. Для купирования гемолиза применяются глюкокортикостероиды и внутривенный иммуноглобулин. С целью предотвращения гемолитических кризов используется гидроксимочевина.
• Дегельминтизация. Для элиминации широкого лентеца используются специфические химиопрепараты – производные пиразинизохинолина, вызывающие спастическое сокращение мускулатуры гельминтов, что приводит к их параличу и гибели.
• Гемотрансфузии. Основу лечения талассемии, наследственного микросфероцитоза составляют регулярные переливания цельной крови либо эритроцитарной массы, что зависит от тяжести анемии.

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативной терапии болезни Минковского-Шоффара или таласемии служит показанием к полному удалению селезенки – тотальной спленэктомии. Подготовка к данной операции обязательно должна включать вакцинацию от пневмококка, менингококка и гемофильной палочки. В редких случаях дифиллоботриоза, при развитии кишечной непроходимости, выполняется оперативное вмешательство (лапароскопия, лапаротомия) с последующим извлечением широкого лентеца.