Трипарез

Общая характеристика

Трипарез – снижение силы мышц в трех конечностях (две ноги и рука либо две руки и нога). Является более редким вариантом по сравнению с пара- и тетрапарезами. Формируется в результате асимметричного поражения спинного и головного мозга, реже – периферических нервов. Может наблюдаться в исходе заболевания либо возникать на определенном этапе развития патологии, а потом сменяться тетрапарезом.

Вялый парез проявляется атрофией мышц, снижением мышечного тонуса. При спастическом парезе тонус мышц, напротив, повышен, атрофия не обнаруживается. При смешанном характере нарушения признаки вялого и спастического пареза сочетаются между собой. Выраженность трипареза варьируется от незначительного снижения до полной утраты мышечной силы и способности к движениям.

Почему возникает трипарез

Травматические повреждения

Трипарез может наблюдаться у пациентов с черепно-мозговыми травмами. Причиной развития симптома становятся тяжелые ушибы головного мозга, размозжения мозгового вещества при переломах свода и основания черепа, проникновении инородных тел в полость черепной коробки. В раннем периоде отмечаются длительная потеря сознания, нарушение жизненных функций. Типично сочетание очаговой и стволовой симптоматики. В отдаленные сроки сохраняются явления трипареза, психические расстройства.

Еще одной возможной причиной трипареза считается спинномозговая травма с повреждением шейного отдела позвоночника. Вначале, как правило, наблюдается картина полного повреждения спинного мозга, обусловленная спинальным шоком. Затем функции частично восстанавливаются. Мышечная слабость может быть вызвана сдавлением нервной ткани вследствие отека, образования гематомы, кровоизлияний, смещения отломков. Иногда трипарез формируется на фоне неполного анатомического перерыва спинного мозга.

Нарушения спинномозгового кровообращения

Спинальный инсульт на уровне верхних шейных сегментов сопровождается спастической тетраплегией. При поражении шейного утолщения возникают вялый верхний и спастический нижний парапарезы. В острой стадии движения отсутствуют во всех конечностях. Затем при асимметричном расположении пораженного участка возможно восстановление функции одной конечности на фоне частичного ослабления или полного отсутствия мышечной силы в остальных.

Трипарез

Боковой амиотрофический склероз

Для БАС характерна асимметрия двигательных нарушений. Различные виды симптома могут возникать при шейном дебюте заболевания. Возможны вялый трипарез, верхняя вялая и спастическая нижняя плегия. При сегментоядерном варианте начала болезни нижний вялый парез формируется через некоторое время после развития верхнего. Дальнейшее прогрессирование патологии сопровождается усилением мышечной слабости, ее распространением на ранее интактные отделы конечностей, возникновением тетрапареза.

Полиомиелит

Трипарез – достаточно редкий вариант двигательных расстройств при полиомиелите. Возможен при вовлечении не только нижних, но и верхних конечностей. Параличу предшествуют две волны лихорадки. Во время первой наблюдаются общеинфекционные проявления, вторая сопровождается менингеальными симптомами. В последующем происходит частичная активизация движений. Асимметричность поражения и несимметричность восстановления обуславливают значительное разнообразие остаточных явлений, в том числе – трипарезы.

ХВДП

Для хронической воспалительной дегенеративной полиневропатии характерно симметричное поражение конечностей. Реже встречаются атипичные формы с асимметричным поражением и преимущественным вовлечением дистальных отделов. Трипарез выявляется у некоторых больных с мультифокальной моторной невропатией, синдромом Льюиса-Самнера. ХВДП имеет аутоиммунный характер, слабость вначале появляется в ногах, затем распространяется на руки. В последующем возможны регресс симптоматики, прогрессирующее либо рецидивирующе-ремиттирующее течение.

Объемные процессы

Трипарез могут провоцировать новообразования, расположенные на уровне шейных сегментов. На начальных стадиях симптоматика напоминает шейный радикулит. Патологическое состояние иногда возникает при экстрамедуллярных опухолях, является промежуточным этапом между синдромом Броун-Секара и полным поражением поперечника спинного мозга.

Иногда несимметричная симптоматика обнаруживается при субдуральном абсцессе спинного мозга. Заболевание дебютирует разлитой болью в области шеи, ознобами, лихорадкой, выраженной гипертермией. При постукивании в проекции остистых отростков определяется болезненность. Околопозвоночные мышцы напряжены. Параличи формируются через несколько дней.

Диагностика

Этиологию трипареза устанавливает врач-невролог. В ходе опроса специалист выясняет, когда и при каких обстоятельствах возникли двигательные нарушения, как они развивались с течением времени, какими симптомами сопровождались. В процессе неврологического осмотра врач оценивает силу мышц, объем пассивных и активных движений, исследует рефлексы, различные виды чувствительности. План обследования может включать следующие диагностические методики:

• Рентгенография. При ЧМТ назначают рентгенологическое исследование черепа, при травмах спинного мозга выполняют рентгенографию позвоночника. Снимки в двух основных проекциях по показаниям дополняют прицельными рентгенограммами. Метод информативен при повреждениях твердых структур.
• Миелография. Контрастное исследование, применяемое для обнаружения препятствий току спинномозговой жидкости. Рекомендовано пациентам со спинномозговой травмой, экстрамедуллярными опухолями.
• Магнитно-резонансная томография. МРТ позвоночника выполняется при полиомиелите, спинномозговых травмах, абсцессах, новообразованиях. МРТ головного мозга проводится при ЧМТ, при подозрении на БАС осуществляется для дифференцировки с другими патологиями.
• Другие визуализационные методики. КТ черепа и позвоночника показательны при уточнении характера и объема повреждений твердых структур у больных с травмами. УЗИ нерва производится при признаках ХВДП, выявляет утолщения нервного ствола.
• Нейрофизиологические методы. Электромиография и электронейромиография назначаются при БАС, полиневропатиях, полиомиелите. Дают возможность уточнить уровень повреждения, выявить признаки демиелинизации, другие изменения.
• Люмбальная пункция. Подтверждает повышение давления ликвора при объемных процессах. Полученную спинномозговую жидкость направляют на анализ для исключения кровоизлияний и инфекционных поражений.
• Лабораторные анализы. У некоторых пациентов с БАС методом ПЦР удается определить мутации в соответствующих генах. Вирус полиомиелита выявляется по данным ИФА и РСК. При ХВДП показано расширенное лабораторное обследование для исключения провоцирующей патологии.

Физическая реабилитация при трипарезе

Лечение

Помощь на догоспитальном этапе

При внезапном снижении силы мышц вне зависимости от наличия или отсутствия травмы нужно немедленно вызвать скорую помощь. Следует обеспечить условия для адекватного дыхания, при болях дать анальгетик. Пострадавших с травмами не следует перемещать без необходимости, это может вызвать смещение отломков и усугубить неврологическую симптоматику. Все манипуляции осуществляют бережно, аккуратно. Пациента укладывают на жесткую поверхность. Шею больного рекомендуется фиксировать с помощью головодержателя.

Консервативная терапия

Лечение трипареза может быть этиопатогенетическим и симптоматическим, включает медикаментозную и немедикаментозную терапию.

• Травмы. При поступлении осуществляют реанимационные мероприятия. На ранних стадиях важную роль играют борьба с отеком мозга, гиповолемией, гипопротеинемией, предупреждение инфекционных осложнений, регуляция тазовых функций. Применяются инфузионная терапия, ангиопротекторы, цитопротекторы, антигипоксанты, антибиотики, витамины. Затем на первый план выходят лечебная физкультура, механотерапия, массаж, электростимуляция, рефлексотерапия.
• Сосудистые патологии. При ишемическом инсульте назначаются сосудорасширяющие средства, антикоагулянты, препараты для улучшения коллатерального кровообращения, стимуляции работы сердечно-сосудистой системы. При геморрагическом инсульте используют медикаменты, способствующие образованию тромба, укреплению сосудистой стенки. Схема восстановительного лечения включает ноотропы, нейропротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты, витамины группы В. В последующем показана реабилитация.
• БАС. В рамках немедикаментозного лечения проводится ЛФК для сохранения мышечного тонуса, предупреждения контрактур. Подбирают ортопедические приспособления. При дисфагии переходят на полужидкое питание. Для обеспечения адекватного дыхания по показаниям применяют кислородные ингаляции, ИВЛ. Назначают антиконвульсанты и миорелаксанты. При слюнотечении показаны холиноблокаторы, при ослаблении дыхательной мускулатуры – отхаркивающие, муколитики.
• Полиомиелит. В остром периоде необходима профилактика пролежней и контрактур. При дыхательных нарушениях производится ИВЛ, при дисфагии – зондовое питание. Рекомендованы неостигмин, обезболивающие средства, аскорбиновая кислота, витамины, дыхательные аналептики. В период реабилитации эффективны ЛФК, электромиостимуляция, УВЧ, ортопедический массаж, парафинолечение.
• ХВДП. Используется трехкомпонентная терапия, включающая плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина и продолжительный прием кортикостероидных препаратов (от 1-1,5 лет и более). При неэффективности или наличии противопоказаний кортикостероиды заменяют иммуносупрессорами. Проводят массаж, лечебную физкультуру, физиопроцедуры.

При абсцессах требуется парентеральная антибактериальная терапия с использованием медикаментов широкого спектра действия. Больным со злокачественными опухолями может быть показана химиотерапия и лучевая терапия.

Хирургическое лечение

В зависимости от причин развития трипареза возможно проведение следующих операций:

• Травмы: вертебропластика, резекция клина Урбана, различные варианты фиксации позвонков, удаление внутримозговых, эпидуральных и субдуральных гематом, удаление вдавленных переломов костей черепа, декомпрессивная трепанация черепа.
• Сосудистые нарушения: вмешательства по реваскуляризации спинного мозга, удаление аневризм.
• Опухоли: иссечение экстрамедуллярных новообразований.
• Абсцессы: декомпрессия спинного мозга, дренирование субдурального пространства, удаление пораженных участков кости с последующей фиксацией позвоночника.

Больным БАС с выраженной дисфагией может потребоваться наложение гастростомы для обеспечения питания. Пациентам с полиомиелитом в отдаленном периоде выполняют артродез, остеотомию, перемещение мышц и сухожилий, операции по коррекции сколиоза для устранения деформаций и максимально возможного восстановления функций опорно-двигательного аппарата.