Ажитация

Термин «ажитация» прочно вошел в клиническую лексику психиатрии и неврологии. Это состояние также может описываться как психомоторное возбуждение, хотя последнее понятие несколько шире. Ажитация не является самостоятельным диагнозом, представляя собой симптомокомплекс, который наблюдается в рамках самых различных патологических состояний. Ажитация часто встречается при аффективных, тревожных, психотических расстройствах, деменциях, острой интоксикации. Ее проявления могут усугубляться в ситуациях стресса или сенсорной депривации.

Причины ажитации

Этиология симптомокомплекса в подавляющем большинстве случаев связана не с одним, а с комбинацией нескольких патогенетических механизмов. Ее развитие является следствием декомпенсации адаптационных возможностей центральной нервной системы под влиянием эндогенных (внутренних) или экзогенных (внешних) триггеров. Не существует единственной «причины» ажитации. Она всегда вторична и служит неспецифической реакцией мозга на различные виды угрозы, будь то биохимический дисбаланс, структурное повреждение или интенсивный психологический стресс. Этиологические факторы можно разделить на несколько крупных групп:

1. Психические расстройства. Это наиболее обширная группа причин. Ажитация часто выступает компонентом обострения или манифестации таких заболеваний, как депрессия, особенно ажитированная форма, шизофрения, биполярное аффективное расстройство, генерализованное тревожное и паническое расстройство. Механизм развития связан с глубокими нарушениями нейромедиаторных систем, что приводит к сбою в регуляции эмоций, мотивации и двигательной активности.
2. Неврологические заболевания. В эту категорию входят состояния, связанные с органическим поражением головного мозга. Ярким примером является деменция (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция), при которой ажитация возникает на фоне прогрессирующей гибели нейронов и когнитивного снижения. Также причиной могут быть черепно-мозговые травмы, опухоли, инфекции ЦНС и инсульты, нарушающие работу фронтальных и височных долей, отвечающих за контроль поведения.
3. Соматические заболевания и интоксикации. Организм реагирует ажитацией на тяжелые нарушения внутренней среды. Это может быть следствием острой интоксикации психоактивными веществами (алкоголь, стимуляторы), синдрома отмены, метаболических расстройств, эндокринных нарушений или выраженного болевого синдрома.

Между этими группами существует тесная взаимосвязь. Например, соматическое заболевание может спровоцировать декомпенсацию латентного психического расстройства, а нейродегенеративный процесс снижает порог переносимости стресса.

Факторы риска

Риск развития эпизода ажитации значительно повышается при наличии определенных предиспозиций. К основным факторам риска относятся:

• Наличие установленного психиатрического или неврологического диагноза: деменции, шизофрении, БАР, депрессии.
• Пожилой возраст – фактор, связанный с хроническими заболеваниями, одновременным назначением множества лекарственных препаратов, возрастными изменениями мозга.
• Острая или хроническая интоксикация, а также резкая отмена алкоголя, седативных или снотворных препаратов.
• Выраженный сенсорный дефицит (например, при нарушении зрения, слуха) или депривация – нахождение в незнакомой, обедненной стимулами среде, например, в отделении реанимации.
• Интенсивный болевой синдром любой этиологии, который не купируется адекватно.
• Побочное действие лекарств, например, кортикостероидов, некоторых антипаркинсонических или симпатомиметических средств).

Пусковым фактором чаще всего выступает острый стресс – конфликт, госпитализация, физический дискомфорт, смена обстановки или ухода, что особенно критично для людей с деменцией. Таким образом, ажитация возникает на стыке внутренней предрасположенности и внешнего провоцирующего воздействия.

Эмоциональное и двигательное возбуждение

Проявления ажитации

Клиническая картина характеризуется острым развитием и представляет собой комплекс психических, моторных и вегетативных проявлений. Ядром состояния является мучительное субъективное переживание интенсивного внутреннего напряжения, тревоги, паники или неспецифического «душевного дискомфорта», которое человек часто не может вербализовать. Это внутреннее беспокойство закономерно разряжается через психомоторную сферу. Ведущим симптомом становится нецеленаправленная, стереотипная двигательная активность: больной не может сидеть или лежать спокойно, он бесцельно ходит взад-вперед, теребит одежду или предметы, потирает руки, стонет, кричит.

Речь обычно ускорена, может быть малопонятной или бессвязной, часто сводится к повторяющимся жалобам, вопросам или выкрикам. Характерна выраженная отвлекаемость внимания. Вегетативные проявления: тахикардия, учащенное дыхание, потливость, тремор, покраснение лица. Специфика проявлений может варьировать в зависимости от основного заболевания: при деменции это часто повторяющиеся вопросы и хождение; в структуре депрессии – тревожные стоны и заламывание рук; при мании – сверхактивность с раздражительностью; в состоянии абстиненции – тяжелое возбуждение со страхом и галлюцинациями. Эпизод ажитации может длиться от нескольких минут до многих часов.

Диагностика

Поскольку ажитация является неспецифическим симптомокомплексом, основная задача обследования – выявление ее причины. Диагностика проводится комплексно и поэтапно, начинается с исключения наиболее опасных для жизни состояний. Первичную оценку, как правило, проводит врач скорой помощи, терапевт или психиатр, которые в дальнейшем привлекают узких специалистов: невролога, эндокринолога, нарколога. Диагностика строится на тщательном сборе анамнеза (со слов пациента, родственников, свидетелей), оценке психического статуса и физикальном осмотре, что позволяет определить дальнейшую тактику. Методы диагностики включают:

• Клинико-анамнестическое обследование. Врач оценивает психический статус: уровень сознания, когнитивные функции, аффективную сферу, наличие продуктивной симптоматики (бред, галлюцинации). Крайне важна информация о начале и динамике симптомов, наличии хронических психических или соматических заболеваний, употреблении психоактивных веществ или препаратов, предшествующих травмах. Используются стандартизированные шкалы, например, Шкала возбуждения-седации Ричмонда, для объективизации степени ажитации.
• Сомато-неврологическое обследование. Проводится для исключения острой органической патологии. Невролог проверяет наличие очаговой симптоматики, признаков внутричерепной гипертензии, менингеальных симптомов. Обязательным является измерение жизненно важных функций: АД, пульс, сатурация, температура.
• Лабораторная диагностика. Назначается для выявления метаболических, токсических или эндокринных причин. Базовый набор включает общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. По показаниям проводят определение уровня гормонов щитовидной железы, токсикологический анализ крови и мочи, исследование на наличие инфекций.
• Инструментальные методы нейровизуализации. Показаны при подозрении на органическое поражение ЦНС, после черепно-мозговых травм или при впервые возникшей ажитации у пациента среднего и пожилого возраста. КТ головного мозга – метод выбора для экстренного исключения кровоизлияний, опухолей, обширных инфарктов. МРТ головного мозга предоставляет более детальную информацию о структурных изменениях, особенно в случаях нейродегенеративных заболеваний, мелкоочаговых поражений или энцефалита.

Консультация психиатра

Лечение

Терапия направлена на устранение причины ажитаци. Первостепенной задачей является обеспечение безопасности пациента и окружающих, создание спокойной и предсказуемой обстановки. При легкой степени возбуждения этих мер может быть достаточно для купирования эпизода. Однако при выраженной ажитации, представляющей риск, требуется медикаментозное купирование симптома. Методы лечения включают:

1. Купирование острого возбуждения. Цель – безопасно и быстро снизить психомоторное возбуждение, предотвратить истощение и агрессию. Применяются атипичные антипсихотики как препараты первой линии, особенно при психозе или деменции. Бензодиазепины показаны при тревоге или абстиненции. В отдельных случаях используются седативные антигистаминные препараты или антипсихотики первого поколения по строгим показаниям.
2. Долгосрочная фармакотерапия. После купирования острой симптоматики фокус смещается на основное заболевание. Проводится коррекция схемы лечения, профилактическая терапия для предотвращения рецидивов (низкие дозы антипсихотиков, СИОЗС) и лечение сопутствующих соматических расстройств, например, коррекция метаболизма, обезболивание.
3. Коррекция поведения и реабилитация. Этот блок направлен на улучшение адаптации и включает когнитивно-поведенческую терапию для управления тревогой, средовую терапию и модификацию поведения для создания безопасного пространства и распорядка, а также работу с семьей для обучения эффективному общению и предотвращению конфликтов.

Прогноз и профилактика

При адекватной терапии острый эпизод возбуждения, как правило, удается полностью купировать в течение нескольких часов или дней. Долгосрочные перспективы определяются характером первичной патологии: при коррекции метаболических нарушений или интоксикации прогноз благоприятный, при хронических психических или нейродегенеративных заболеваниях ажитация может рецидивировать. Специфической профилактики ажитации не существует, так как это не самостоятельная болезнь. Ключевой мерой является тщательное наблюдение и компенсация основного расстройства.