статья обновлена 07/11/2022
Обновлено 07/11/2022
12.5K просмотров

Плевральный выпот

Плевральный выпот

Плевральный выпот – это патологическое скопление жидкости в плевральной полости. Выпот бывает различной природы – воспалительный экссудат, ультрафильтрат плазмы, кровь или лимфа. Причиной могут быть инфекционные заболевания дыхательных путей, злокачественные новообразования, диффузные болезни соединительной ткани. Состояние диагностируется по данным рентгенографии легких, УЗИ плевральных полостей. Помощь больным с плевральным выпотом заключается в проведении пункции плевральной полости, дренировании жидкости, а также в устранении основного заболевания.

    Классификация

    По составу плевральные выпоты разделяют на 2 большие группы:

    • Экссудативный – выпот воспалительного происхождения. Встречается при инфекционных, аутоиммунных, онкологических заболеваниях.
    • Транссудативный – выпот, возникающий вследствие нарушения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления. Наблюдается при застойной сердечной недостаточности, патологии почек с протеинурией, циррозе печени.

    Наличие транссудативного выпота носит название гидроторакс. Характер экссудата в свою очередь может быть:

    По локализации выпот может быть односторонним или двусторонним.

    Причины плеврального выпота

    Инфекционные заболевания

    Наиболее частой этиологией плеврального выпота является инфекционное поражение плевры (плеврит). Плеврит может возникать как самостоятельное заболевание, например, туберкулезный плеврит, однако в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнение воспалительного процесса в ткани легких (пневмонии). Патогенетический механизм образования плеврального выпота достаточно прост.

    Проникновение инфекционного возбудителя в плевральную полость вызывает воспаление, сопровождающееся выделением биологически активных веществ (цитокинов, интерлейкинов), что индуцирует повышение проницаемости сосудистой стенки, миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, клеточную инфильтрацию. Объем плеврального выпота зависит от выраженности воспалительного процесса.

    Плевральные выпоты бактериального и вирусного происхождения возникают остро. Исключение составляет туберкулезный плеврит, который чаще имеет хронический рецидивирующий характер. Выпоты, имеющие паразитарную природу, развиваются постепенно. Основные инфекционные возбудители, приводящие к плевральному выпоту:

    • Пневмококк.
    • Бета-гемолитический стрептококк.
    • Золотистый стафилококк.
    • Вирусы гриппа и ОРВИ.
    • SARS-CoV-2.
    • Клебсиеллы.
    • Кишечная палочка.
    • Микобактерия туберкулеза.
    • Альвеококк.
    • Аспергиллы.

    Хроническая сердечная недостаточность

    У больных с декомпенсированной ХСН нередко наблюдается плевральный выпот. Вследствие выраженного снижения сократительной способности сердечной мышцы происходит застой крови в большом круге кровообращения (при правожелудочковой и бивентрикулярной ХСН). Из-за скопления крови повышается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к пропотеванию плазмы в плевральную полость (гидроторакс). Выпот имеет двусторонний характер. Стоит отметить, что помимо плеврального выпота, застой крови по БКК также часто сопровождается наличием жидкости в брюшной полости (асцитом).

    Гипоальбуминемия

    Одной из основных функций белка плазмы альбумина является поддержание коллоидно-осмотического (онкотического) давления крови, которое позволяет удерживать воду в кровеносном русле. При выраженном снижении концентрации альбумина онкотическое давление снижается, что приводит к патологической диффузии воды из кровеносных сосудов в интерстициальную ткань.

    Клинически это проявляется отечностью лица, верхних и особенно нижних конечностей, а также скоплением жидкости в полостях – брюшной и плевральной. Ниже приведены заболевания и патологические состояния, вызывающие гипоальбуминемию и плевральный выпот:

    • Печеночная недостаточность: цирроз печени, вирусные гепатиты.
    • Заболевания почек с нефротическим синдромом: гломерулонефриты, различные нефропатии при системных заболеваниях (коллагенозах, моноклональных гаммапатиях, амилоидозе).
    • Мальабсорбция: хронический панкреатит с выраженной экзокринной недостаточностью, глютеновая энтеропатия (целиакия).
    • Белковое голодание.
    Плевральный выпот на рентгене
    Плевральный выпот на рентгене

    Аутоиммунная патология

    Довольно часто при аутоиммунных состояниях в воспалительный процесс вовлекается легочная ткань и плевра. Для системных заболеваний соединительной ткани это происходит в рамках так называемых внесуставных проявлений. Поражение бронхолегочной системы в основном носит интерстициальный характер (в виде пневмонита или фиброза), реже наблюдается экссудативный плеврит.

    Выпот может иметь одно-и двусторонний характер. Ниже приведены аутоиммунные патологические состояния, при которых может возникнуть плевральный выпот:

    • Системная красная волчанка. По разным данным плеврит как проявление волчаночного полисерозита развивается у 50-90% больных СКВ, однако распространенность именно выпотного плеврита неизвестна.
    • Ревматоидный артрит. Плевральный выпот отмечается примерно у 25% больных. Главный предиктор – это высокий уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).
    • Синдром Шегрена. Плевральный выпот может возникнуть совместно с лимфоцитарным пневмонитом.
    • Синдром Дресслера. Представляет собой аутоиммунное осложнение инфаркта миокарда. Развивается на 7-10 сутки у 10% больных. Сопровождается плевритом (как сухим, так и выпотным), перикардитом, лихорадкой и болями в суставах.

    Онкологические заболевания

    Плевральный выпот нередко встречается при онкологических заболеваниях. Патогенез заключается в механической обструкции лимфатических узлов, лимфатических сосудов (в некоторых случаях, обтурации грудного протока), что затрудняет отток лимфы из плевральной полости. Поэтому при онкологии выпот имеет хилезный характер. Все случаи плеврального выпота при новообразованиях можно разделить на 3 группы:

    • Метастазы в плевру. Метастатический плеврит достаточно часто возникает при раке легкого (24-50%), молочной железы (48%), а также при онкогематологических заболеваниях – лимфомах, лейкозах (26%).
    • Мезотелиома плевры. Представляет собой злокачественную опухоль мезотелиальных клеток, из которых состоит плевра. Главным провоцирующим фактором развития является постоянный контакт с асбестом.
    • Синдром Мейгса. Особый вид паранеопластического полисерозита при опухолях яичников. Сопровождается асцитом и плевральным выпотом. Точный патогенетический механизм развития неизвестен.

    Патология ЖКТ

    Возникновение плеврального выпота при патологиях органов желудочно-кишечного тракта связано с образовавшимся соустьем (свищем) между плевральной полостью и органами ЖКТ или брюшной полостью. Например, поддиафрагмальный абсцесс, развивающийся как осложнение после хирургического лечения абдоминальных органов (холецистита, аппендицита, перфорированной язвы желудка или ДПК), в 80% случаев сопровождается плевральным выпотом.

    Вследствие образования панкреатико-плеврального свища выпотной плеврит встречается примерно в 20% случаев острого панкреатита (ферментогенный, панкреатогенный плеврит). Перфорация пищевода у 60% больных приводит к плевральному выпоту. Как правило, при вышеперечисленных патологиях, выпот носит односторонний характер.

    Другие причины

    Диагностика

    Наличие плеврального выпота требует обращения к врачу-пульмонологу или терапевту. На основании данных физикального обследования можно заподозрить, что в плевральной полости есть жидкость. К таким признакам относится ослабление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов при аускультации. Необходимо отметить, что данные симптомы могут быть выявлены только в том случае, если объем выпота превышает 300 мл.

    При опросе и осмотре врач может выявить признаки, характерные для того или иного заболевания, которое могло послужить причиной развития плеврального выпота. Например, лихорадка и влажный кашель наиболее типичны для пневмонии, постоянные боли в суставах наблюдаются у ревматологических больных, генерализованная отечность может натолкнуть на мысль о патологии печени или почек.

    Важное место занимают анамнестические данные – какими хроническими заболеваниями страдает пациент, какие лекарственные препараты принимает, проводились ли ему хирургические вмешательства, у каких специалистов состоит на диспансерном учете и пр. Одну из ключевых ролей в поиске этиологического фактора является непосредственное исследование плевральной жидкости, полученной с помощью диагностического торакоцентеза:

    • Физико-химические свойства. Оценивается цвет, прозрачность плевральной жидкости, ее pH. Определяется концентрация белка, глюкозы, активность ЛДГ. Высокое содержание амилазы характерно для панкреатогенного плеврита. При подозрении на туберкулезный плеврит измеряется уровень аденозиндезаминазы.
    • Цитологическое исследование. Проводится микроскопия пунктата, изучается клеточный состав (эритроциты, лимфоциты, нейтрофилы).
    • Микробиологическое исследование. Обязательно выполняется бактериальный посев (в том числе культуральные исследования на микобактерии туберкулеза) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

    Ранее в клинической практике для дифференцирования транссудата и экссудата использовалась проба Ривальта. Если при добавлении к плевральной жидкости (ПЖ) уксусной кислоты появлялось помутнение, жидкость считалась экссудатом. Однако данная методика имеет ряд недостатков. Во-первых, визуальный контроль помутнения раствора является очень субъективной оценкой результатов пробы. Во-вторых, проба отражает лишь наличие белка в пунктате, который может быть, как в транссудате, так и в экссудате. Поэтому рекомендуется использовать специальные критерии Лайта. Если присутствует хотя бы один из них, жидкость является экссудатом:

    • Отношение белка ПЖ к общему белку сыворотки крови более 0,5;
    • Отношение концентрации ЛДГ в ПЖ к ЛДГ сыворотки более 0,6;
    • ЛДГ плевральной жидкости превышает 2/3 от верхней границы нормы сывороточной ЛДГ.

    Также для установления точного диагноза назначаются дополнительные исследования:

    • Общий анализ крови. У лиц с инфекционным плевритом отмечаются признаки выраженного воспалительного процесса – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. При ревматологических и онкологических заболеваниях часто наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия.
    • Биохимический анализ крови. Определяется уровень общего белка и альбумина, мочевины, креатинина, активность ЛДГ.
    • Анализ мочи. Для нефротического синдрома характерна высокая концентрация белка в моче.
    • Определение аутоантител. Для диагностики ревматологической патологии проводятся анализы на специфические антитела – аЦЦП, антитела к ДНК, к экстрагируемым ядерным антигенам и пр.
    • Визуализация органов грудной клетки. Для определения наличия и объема выпота проводится рентген ОГК и ультразвуковое исследование плевральных полостей. Для оценки состояния легочной ткани (инфильтраты, фиброз) рекомендуется выполнение КТ.
    • Гистологическое исследование. Для диагностики мезотелиомы или метастазов в плевру выполняется трансторакальная биопсия плевры.
    УЗИ плевральной полости
    УЗИ плевральной полости

    Лечение плеврального выпота

    Устранение выпота

    При проведении лечения в первую очередь должна быть выполнена лечебная плевральная пункция (торакоцентез) для эвакуации плеврального выпота, уменьшающего экскурсию грудной клетки и затрудняющего дыхание. При наличии массивного плеврального выпота (на уровне II-III ребра) торакоцентез выполняется в экстренном порядке сразу после госпитализации больного.

    Рекомендуется удалять не более 1,5 литров за 1 процедуру, чтобы избежать резкого расправления легкого, что может привести к обратному смещению средостения. Для последующего постепенного выведения жидкости устанавливается дренажная трубка. При плевральном выпоте, вызванном застойной ХСН, в случае положительной реакции на консервативную терапию диуретиками пункция не проводится, даже если объем жидкости превышает 1 литр.

    При различных патологиях внутриплеврально могут быть введены лекарственные препараты – антибиотики, цитостатики, ингибиторы ферментов. Пациентам с повторяющимися экссудативными плевритами, чтобы избежать рецидива выполняется плевродез. Данная процедура заключается во введении в плевру склерозирующих веществ (например, талька). Они вызывают облитерацию висцерального и париетального листков плевры (химический серозит), что в дальнейшем предотвращает появление выпота.

    Этиопатогенетическая терапия

    В зависимости от этиологического фактора, вызвавшего плевральный выпот, применяются следующие виды терапии:

    • Оксигенотерапия. Больным тяжелыми пневмониями с дыхательной недостаточностью проводятся ингаляции кислородом через маску либо назальные канюли. При сатурации менее 90% показано подключение к аппарату ИВЛ.
    • Антибактериальная терапия. При плевритах бактериальной этиологии используются антибиотики расширенного спектра действия – цефалоспорины, фторхинолоны. В случае туберкулезного плеврита назначается комбинация противотуберкулезных химиопрепаратов.
    • Борьба с ХСН. Пациенты с ХСН должны соблюдать диету с ограничением соли до 3 г в сутки. Для устранения декомпенсации и стимуляции выведения избытка жидкости назначается терапия петлевыми диуретиками. Стандартное лечение на постоянной основе включает ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты альдостероновых рецепторов.
    • Устранение гипоальбуминемии. Применяется внутривенное введение альбумина, противовирусная терапия гепатитов, гормональное лечение нефротического синдрома.
    • Противовоспалительная терапия. С целью подавления аутоиммунного воспаления используются глюкокортикоиды, цитостатики, синтетические противомалярийные средства.

    Хирургическое лечение

    Больным мезотелиомой плевры показана экстраплевральная пневмонэктомия (полное удаление) с резекцией перикарда и диафрагмы. Целесообразность хирургического лечения метастатического плеврита решается индивидуально. Наличие свища между брюшной и плевральной полостью требует ушивания или наложения лигатуры.

    Литература
    1. Лечебная тактика при плевральном выпоте различного объема/ Лишенко B.В., Зайцев Д.А., Беликова М.Я., Чижова Е.В.// Пульмонология. - 2011; 1.
    2. Пульмонология: национальное руководство/ под ред. А.Г.Чучалина. - 2009.
    3. Выпотные жидкости. Лабораторное исследование/ Долгов В.В., Шабалова И.П., Джангирова Т.В. и соавт. - 2006.
    4. Болезни плевры/ Лайт Р.У.- 1986.
    Код МКБ-10
    J90
    J91
    Поделиться
    Поделиться
    Оцените статью!
    Рейтинг статьи 3.8 /5
    оценок: 6

    Плевральный выпот - лечение в Москве

    Процедуры и операции Цена
    Пульмонология / Операции на плевре / Удаление плевры
    от 36000 р.
    Анализы / Биохимический анализ крови / Исследование обмена белков и субстратов
    от 50 р.
    Анализы / Биохимический анализ крови / Исследование обмена белков и субстратов
    от 39 р.
    Анализы / Биохимический анализ крови / Исследование ферментов
    от 50 р.
    Анализы / Биохимический анализ крови / Исследование обмена белков и субстратов
    от 31 р.
    Анализы / Маркеры аутоиммунных заболеваний / Маркеры системных коллагенозов
    от 340 р.
    Анализы / Маркеры аутоиммунных заболеваний / Маркеры ревматоидного артрита
    от 500 р.
    Анализы / Маркеры аутоиммунных заболеваний / Маркеры системных коллагенозов
    от 470 р.
    Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Лабораторные исследования в пульмонологии
    от 200 р.
    Терапия / Процедурный кабинет
    от 45 р.

    Комментарии к статье

    Если Вы знакомы с плевральным выпотом, можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении. Здесь же можно задать анонимный вопрос врачу.

    Ваш комментарий
    Ваша оценка:
    Ваша оценка
    Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
    АО «Красота и медицина»
    ОГРН 1167746117043
    +7 (495) 201-52-63
    mail@krasotaimedicina.ru
    © KrasotaiMedicina.ru 2023
    Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!