Симптом Пастернацкого

Общая информация

Несмотря на постоянное совершенствование инструментальных методов визуализации, данные физикального осмотра продолжают играть важную роль в практической нефрологии и урологии. Первичное обследование, сопровождаемое ощупыванием поясничной области, дает врачам ценную информацию для постановки предварительного диагноза. Во время осмотра обязательно проверяют симптом Пастернацкого, который назван в честь его автора – российского врача-терапевта Ф.И. Пастернацкого.

Для проверки этого симптома врач кладет левую руку на поясницу пациента в зоне реберно-позвоночного угла, а затем постукивает по ней пальцами или ребром ладони правой руки. Диагностику выполняют в положении больного стоя, сидя или лежа. При обследовании учитывают наличие болезненных ощущений: возникновение боли указывает на положительный симптом Пастернацкого, отсутствие дискомфорта свидетельствует об отрицательном симптоме.

В современной нефрологии трактовка симптома Пастернацкого была расширена и уточнена. Если изначально он рассматривался исключительно как болевой феномен при поколачивании по пояснице, то в дальнейшем в диагностические критерии включили лабораторную оценку мочи. Появление или усиление микрогематурии после постукивания по пояснице расценивается как более специфический признак поражения почечной паренхимы.

Причины положительного симптома Пастернацкого

Воспалительные заболевания почек

Болезненность при механическом воздействии на поясничную зону обусловлена инфильтрацией почечной паренхимы, растяжением капсулы органа, повышенной чувствительностью болевых рецепторов. Кроме того, при проверке симптома Пастернацкого повышается проницаемость пораженных сосудов, вследствие чего в моче появляются красные клетки крови. Основные нефрологические заболевания, сопровождающиеся такими признаками:

• Пиелонефрит. При бактериальном воспалении почечных чашечек и лоханки наблюдается резко положительный симптом Пастернацкого над пораженной почкой. Он сопровождается постоянными болями в пояснице, лихорадкой, помутнением мочи и появлением в ней хлопьев.
• Гломерулонефрит. При воспалении почечных клубочков болевой симптом выражен менее интенсивно, чем при пиелонефрите, но он также имеет важное диагностическое значение. Для гломерулонефрита характерно резкое повышение числа эритроцитов в моче после механического давления на поясницу.
• Гнойные воспалительные процессы. Резкая боль при пальпации и поколачивании в области почек наблюдается при апостематозном нефрите, карбункуле почки, пионефрозе. Болевые ощущения сопровождаются тяжелой интоксикацией, лихорадкой, дизурическими расстройствами, мочевым синдромом.

Мочекаменная болезнь

При МКБ положительный симптом Пастернацкого вызван механическим раздражением почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы перемещающимися конкрементами. Второй причиной болезненности выступает обструктивная уропатия – нарушение оттока мочи вследствие закупорки мочеточника камнем, что сопровождается гидронефрозом и повышением внутрилоханочного давления. Интенсивность симптома зависит от размера, количества и локализации почечных конкрементов.

Травмы почек

При ударах в область поясницы или живота возможны ушибы, гематомы и другие повреждения органов мочевыделительной системы. При выполнении пробы Пастернацкого усиливается давление на пораженные ткани, что вызывает дискомфорт и усиливает гематурию. Одновременно с этими признаками у пациента наблюдаются боли различной интенсивности, синяки на коже в проекции почек, уменьшение или отсутствие диуреза, учащенное дыхание и сердцебиение.

Боль в области почек

Опухоли почек

Новообразования растягивают фиброзную почечную капсулу, нарушают структуру паренхимы органа, вызывают повреждения сосудов. Все эти факторы обусловливают резко болезненную реакцию на поколачивание пальцами в поясничной области, Положительный симптом Пастернацкого чаще определяется при злокачественных опухолях (раке почки) на прогрессирующей стадии, когда новообразование достигает значительных размеров и прорастает в соседние ткани.

Заболевания околопочечной клетчатки

Поражение паранефральных тканей в основном возникает как осложнение нелеченных болезней почек. В таком случае у больного будет ярко выраженный симптом Пастернацкого, который обусловлен раздражением нервных рецепторов в воспаленных мягких тканях. Положительный признак указывает на паранефрит, абсцесс околопочечной клетчатки, ретроперитонеальный фиброз, гематомы забрюшинного пространства.

Инфекционные заболевания

Симптом Пастернацкого возможен при различных инфекциях, которые избирательно поражают почки или затрагивают несколько систем органов. Он зачастую возникает при геморрагических лихорадках, которые сопровождаются олигоанурией и острой почечной недостаточностью. К возможным причинам относят сыпной тиф, осложняющийся нефритом, туберкулез почки, висцеральные паразитарные инвазии (эхинококкоз почки).

Внепочечные заболевания

Положительный симптом Пастернацкого бывает при поражении разных органов и тканей. Болезненность при постукивании по пояснице возможна при заболеваниях органов пищеварения: желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Изредка симптом указывает на поясничный остеохондроз, корешковый синдром, травмы ребер, воспаление поясничных мышц. Во всех перечисленных случаях отличительным признаком будет отсутствие гематурии в анализе мочи, собранной после поколачивания.

Диагностика

Симптом Пастернацкого проверяется во время осмотра пациента врачом первичного звена (терапевтом, педиатром) либо во время обследования у узкопрофильного специалиста: нефролога, уролога. Помимо пальпации поясничной области, консультация включает сбор анамнеза, визуальный осмотр тела на наличие отеков и признаков уремии. Чтобы определить точную причину появления симптома, назначаются следующие методы диагностики:

• УЗИ почек. Эхосонография в В-режиме показывает форму, положение и размеры органа, структуру почечной паренхимы. С помощью УЗИ обнаруживают камни, кисты, опухоли, воспалительные инфильтраты. Стандартное сканирование дополняют допплерографией почечных сосудов для оценки кровотока в них.
• КТ почек. Высокоточный метод лучевой диагностики проводится для детальной визуализации очаговых поражений, новообразований, структурных изменений органа. Для повышения информативности выполняется КТ с внутривенным контрастированием.
• Экскреторная урография. Рентгенологический метод обследования назначается для оценки функциональной активности почек, детальной визуализации мочевыводящих путей. Он особенно информативен при нефролитиазе, врожденных аномалиях почек, посттравматических изменениях.
• Исследования мочи. Помимо гематурии как составляющей симптома Пастернацкого, в общем анализе мочи зачастую определяют лейкоцитурию, цилиндрурию, протеинурию. В качестве уточняющих методов диагностики назначают пробу Зимницкого, анализ по Нечипоренко, бакпосев мочи.
• Анализы крови. В результатах гемограммы оценивают уровень эритроцитов и гемоглобина для выявления почечной анемии. Биохимический анализ необходим для определения почечных проб, протеинограммы, основных электролитов. Дополнительно проводят анализы на острофазовые показатели.

Исследование симптома Пастернацкого

Лечение

Консервативная терапия

Симптом Пастернацкого представляет собой физикальный признак, не требующий специфического лечения. Врачебная тактика направлена на устранение основного заболевания, которое стало причиной болезненности в пояснице и избыточного выделения эритроцитов с мочой. Терапия подбирается по этиопатогенетическому принципу в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. Основные методы лечения:

• При гломерулонефрите: противовоспалительная терапия НПВС, глюкокортикостероидами, иммуносупрессорами и моноклональными антителами.
• При пиелонефрите, паранефрите: этиотропная антибиотикотерапия, жаропонижающие средства, уросептики, вспомогательные фитопрепараты.
• При мочекаменной болезни: препараты для растворения некоторых видов мочевых камней, спазмолитики, анальгетики, соблюдение диеты и питьевого режима.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство назначается при нефролитиазе для удаления конкрементов. С этой целью проводят дистанционную ударно-волновую и контактную литотрипсию, чрескожную нефролитотрипсию, открытую нефролитотомию. Хирургическое лечение выполняется для дренирования крупных абсцессов и гематом, удаления доброкачественных и злокачественных новообразований, резекции необратимо поврежденной почечной паренхимы.