Анурия

Общая информация

Анурия является тяжелым патологическим состоянием, требует проведения экстренных лечебных мероприятий, при отсутствии коррекции становится причиной летального исхода. В зависимости этиологии выделяют следующие варианты анурии:

• Аренальная. Редкая форма. Наблюдается при отсутствии почек у новорожденных, после двухсторонней нефрэктомии или удаления единственной функционирующей почки у людей остальных возрастов.
• Преренальная. Обусловлена нарушением или прекращением кровообращения в почках из-за критического снижения АД или перекрытия просвета сосудов.
• Ренальная. Возникает вследствие поражения паренхимы почек при тяжелых нефрологических заболеваниях, приеме нефрогенных ядов и некоторых других состояниях.
• Постренальная. Моча образуется, но не может попасть в мочевой пузырь из-за блокирования мочеточника камнем, опухолью или воспалительным инфильтратом.
• Рефлекторная. Обусловлена сбоем нервной регуляции процесса мочеотделения на фоне различных неблагоприятных влияний, например, переохлаждения или грубых инструментальных манипуляций.

Почему возникает анурия

Органная недостаточность

Наблюдается преренальная анурия. Состояние развивается при острой правожелудочковой недостаточности, как правило, обусловленной тромбоэмболией легочной артерии. На фоне застоя в большом круге кровообращения возникают отеки, одышка, боли в области сердца и правом подреберье. Анурия также сопровождает заключительный этап хронической сердечно-сосудистой недостаточности, развившейся вследствие пороков сердца, артериальной гипертензии, эмфиземы, пневмосклероза, кардиомиопатий, миокардитов и других патологий.

Полиорганная недостаточность формируется у больных с перитонитом, сепсисом, инфекционно-токсическим шоком, тяжелой политравмой. Проявляется одышкой, цианозом, отеками, расстройствами гемодинамики, нарушениями функций печени, болями в животе. Психомоторное возбуждение сменяется угнетением сознания, тахикардия – брадикардией. Количество мочи уменьшается, анурия развивается при тяжелом течении в фазе декомпенсации.

Шоковые состояния

Одним из характерных признаков любого шока является падение артериального давления. При снижении систолического АД до 40-50 мм и ниже резко нарушается кровоснабжение почек, что влечет за собой формирование сначала преренальной олигурии, а затем и анурии. Симптом наблюдается при тяжелом течении, выявляется при следующих состояниях:

• Септический шок. Провоцируется обширными гнойными процессами (абсцессами, флегмонами), нагноившимися ранами и открытыми переломами. Может возникать на фоне приема иммунодепрессантов и длительного пребывания в условиях реанимационного отделения. Сопровождается фебрильной температурой, судорогами, дыхательной недостаточностью, увеличением печени и селезенки.
• Кардиогенный шок. Диагностируется при обширных инфарктах, тяжелом миокардите, тампонаде сердца, массивной ТЭЛА, отравлении кардиотоксическими ядами. Вначале преобладают кардиальные боли, затем присоединяются дыхательная недостаточность, отек легких, тахикардия, выраженная гипотония. Снижение диуреза или отсутствие мочи дополняется нарушениями сознания, развитием сопора или комы.
• Травматический шок. Чаще формируется при тяжелых травмах. Может быть следствием обширных операций. Сначаала пострадавший возбужден, испуган, тревожен, жалуется на боль. Потом становится сонливым, вялым. При дальнейшем ухудшении состояния отмечаются судороги, нарушения сознания. Симптомы интоксикации включают тошноту, рвоту, потемнение мочи, олигурию и анурию.
• Гиповолемический шок. Обнаруживается при наружных и внутренних травматических и нетравматических кровотечениях, обширных ожогах, скоплении плазмы в брюшной полости при панкреатите и перитоните, потере жидкости при тяжелых кишечных инфекциях. Наблюдаются тахикардия, гипотония, бледность, нарушения сознания, уменьшение количества мочи вплоть до анурии.
• Ожоговый шок. Анурия или выраженная олигурия характерны для крайне тяжелого шокового состояния, возникающего при глубоких ожогах более 40% площади тела. Развиваются уже на начальной стадии. Моча черная или темно-коричневая. Отмечаются расстройства терморегуляции, спутанность сознания, тошнота, многократная рвота, парез кишечника.

Анурия - отсутствие мочи

Поражение сосудов

Еще один провоцирующий фактор преренальной анурии – блокада кровотока в сосудах почек. Симптом чаще наблюдается при двухстороннем тромбозе почечных вен, иногда – при рефлекторном прекращении деятельности второй почки на фоне односторонней окклюзии. Типичны резкие боли в пояснице, кровь в моче, уменьшение мочеотделения вплоть до анурии, слабость, тошнота, рвота. Другой возможной причиной прекращения кровообращения является сдавление сосудов опухолями, рубцами и воспалительными инфильтратами.

Хроническая почечная недостаточность

Ренальная анурия обнаруживается на заключительном этапе ХПН. Причинами нарушения функции почек становятся:

• хронический гломерулонефрит;
• хронический пиелонефрит;
• наследственные нефриты;
• поликистоз;
• амилоидоз;
• диабетический гломерулосклероз;
• нефроангиосклероз;
• двусторонний туберкулез почек.

Признаками терминальной стадии ХПН являются жажда, запах аммиака изо рта, похудание, кожный зуд, серовато-желтый оттенок кожи, снижение мышечного тонуса, подергивания мышц. Анурия сочетается с нарастающей анемией, геморрагическим синдромом, асцитом, отеком легких.

Острая почечная недостаточность

При гемотрансфузионном шоке перелитые эритроциты разрушаются, образуя несвязанный гемоглобин, который повреждает ткани почки. Наблюдаются беспокойство, возбуждение, цианоз, бледность или мраморность кожи при покраснении лица, тахикардия, одышка, боли в пояснице. В последующем возможно мнимое улучшение, которое сменяется отеками и желтушностью кожи. Гематурия, олигурия или анурия указывают на развитие ОПН.

Синдром длительного раздавливания формируется у пострадавших от землетрясений, обрушений зданий, несчастных случаев на производстве. Разновидностью патологии является синдром позиционного сдавления, возникающий при сне в нефизиологичном положении после приема алкоголя или наркотиков. После устранения сдавления состояние кратковременно улучшается, а затем снова ухудшается. Наблюдаются олигурия, моча цвета мясных помоев, в тяжелых случаях развивается анурия. Возможны эндотоксический шок, полиорганная недостаточность.

Токсическая нефропатия формируется при поступлении в организм нефротоксических (солей тяжелых металлов, фенола, бензина, этиленгликоля, грибных токсинов) или гемолитических (медный купорос, уксусная кислота, змеиный яд) веществ. Анурия выявляется при тяжелом течении патологии, может сопровождаться уремической комой.

Блокада мочеточника

Постренальная анурия потенцируется двухсторонними конкрементами в мочеточниках при МКБ, реже – рефлекторным прекращением работы второй почки при блокаде одного мочеточника. Больные жалуются на крайне интенсивную боль в поясничной области, иногда – с иррадиацией в пах. Пациенты беспокойны, мечутся. При двухстороннем поражении и отсутствии своевременной помощи возможно развитие ОПН. Кроме того, мочеточник может сдавливаться снаружи рубцами, опухолями или воспалительными очагами.

Рефлекторная анурия

Возникновение рефлекторной анурии может быть обусловлено переохлаждением. При среднетяжелом поражении нарушения нервной регуляции усугубляются снижением почечного кровотока. При тяжелом переохлаждении неврогенные и сосудистые нарушения дополняются развитием ОПН. Иногда к рефректорному типу анурии приводят грубые лечебные и диагностические манипуляции в области мочевыводящих путей, например, цистоскопия или бужирование уретры.

Диагностика

Определение причины появления симптома находится в ведении врача-нефролога или уролога. Анурия сопровождает тяжелые состояния, которые зачастую сопряжены с комплексными нарушениями функций организма и представляют опасность для жизни, поэтому к обследованию и лечению привлекают врачей-реаниматологов. Устанавливают время появления симптома, предшествующие нарушения, предрасполагающие факторы. Проводят внешний осмотр. Программа обследования включает следующие процедуры:

• Сонография. УЗИ почек и мочеточников дает возможность подтвердить изменения почечной паренхимы, выявить конкременты. В ходе УЗДГ ренальных сосудов определяют гемодинамические нарушения. Пациентам с МКБ проводят УЗИ мочевого пузыря для обнаружения камней в нижних отделах мочевых путей.
• Лучевые методы. В процессе обзорной урографии просматриваются рентгенопозитивные камни. При токсической нефропатии и МКБ информативна КТ почек, позволяющая визуализировать даже незначительные изменения ренальной ткани, уточнить расположение, вид и размер конкрементов. КТ-флебография рекомендована при необходимости установить положение тромба, назначается с осторожностью из-за токсичности контрастных препаратов.
• Исследования сердца. Пациентам с кардиогенным шоком, сердечно-сосудистой и полиорганной недостаточностью необходимо проведение электрокардиографии. По данным эхокардиографии оценивают насосную функцию миокарда. В ходе МРТ сердца диагностируют пороки, ИБС и другие сердечные патологии.
• Лабораторные анализы. Из-за невозможности или затруднений при получении мочи ведущую роль приобретают биохимические показатели крови, свидетельствующие о тяжести нарушения почечных функций (креатинин, мочевина, электролиты). При органной недостаточности проводят расширенное лабораторное обследование с определением КОС, глюкозы, гемоглобина, печеночных проб и пр.
• Другие исследования. Перечень инструментальных методик зависит от типа патологии. При травматическом шоке выполняют рентгенографию переломов, при подозрении на внутреннее кровотечение применяют эндоскопические методики: лапароскопию, гастроскопию, колоноскопию. Из-за тяжелого состояния больного возможности обследования могут быть ограничены.

Гемодиализ

Лечение

Консервативная терапия

Лечебная тактика определяется характером патологии, спровоцировавшей анурию:

• Органная недостаточность. При сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды, нитраты, вазодилататоры, диуретики, антикоагулянты, бета-адреноблокаторы. Пациентам с полиорганной недостаточностью требуются трансфузии плазмы, инфузионная терапия, антибиотики, стероидные гормоны.
• Шоковые состояния. Терапевтические мероприятия включают воздействие на причину развития шока и нормализацию показателей жизнедеятельности. Осуществляют гемотрансфузии, переливание коллоидных и кристаллоидных растворов. Используют оксигенацию, по показаниям проводят ИВЛ. Воздействие на этиофакторы включает обезболивание переломов, назначение наркотических анальгетиков, нитратов, кардиотоников, стероидов, антиаритмических средств.
• Почечная недостаточность. Необходима специальная диета. На определенных этапах показана стимуляция диуреза при помощи мочегонных препаратов. Широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация, перитонеальный диализ, на поздней стадии ХПН – периодический гемодиализ. Аналогичные мероприятия рекомендованы при токсической нефропатии.
• Мочекаменная болезнь. При наличии тенденции к самостоятельному отхождению конкрементов назначают терпены. Для устранения почечной колики используют спазмолитики, анальгетики и тепловые процедуры. В большинстве случаев консервативные методики оказываются неэффективными, требуется операция.

Хирургическое лечение

При патологических состояниях, сопровождающихся анурией, выполняются следующие вмешательства:

• ХПН: трансплантация почки.
• МКБ: уретеролитоэкстракция, уретеролитотомия, дистанционная и контактная уретеролитотрипсия.
• Кардиогенный шок: баллонная ангиопластика, искусственный желудочек, внутриаортальная баллонная контрпульсация.
• Гиповолемический шок: хирургическое устранение источника кровотечения (перевязка сосудов, прошивание язвы желудка, ушивание разрывов печени, спленэктомия и др.).
• Тромбоз ренальных вен: тромбэктомия, установка кава-фильтра.