Гиперурикозурия

Причины

Физиологические

Не всегда наличие гиперурикозурии является индикатором какого-либо заболевания или патологического состояния. Довольно часто небольшая гиперурикозурия отмечается, если человек употребляет в пищу много продуктов, богатых пуринами. Это в первую очередь касается мясных, рыбных продуктов, различных копченостей и пр. Еще одной физиологической причиной является мочекислый инфаркт – кратковременное состояние, при котором у новорожденных детей наблюдается образование и выделение довольно большого количества МК с мочой. Данное явление связано с приспособлением организма ребенка к внеутробной жизни и проходит самостоятельно через несколько дней.

Подагра

Одной из наиболее частых причин гиперурикозурии является подагра. В основе возникновения подагры лежат генетические нарушения синтеза ферментов, играющих ключевую роль в обмене пуриновых и пиримидиновых оснований. В результате дефекта энзимов происходит усиление образования мочевой кислоты, гиперурикемия и отложение солей МК в тканях суставов, хрящей и почек. Вследствие высокого содержания МК в крови закономерно возникает гиперурикозурия.

Увеличенная концентрация МК в почечных канальцах в сочетании с низким PH и дегидратацией способствует образованию кристаллов и конкрементов. Поэтому гиперурикозурия является серьезным фактором риска развития мочекаменной болезни. Степень гиперурикозурии наиболее интенсивна в период острого подагрического приступа, а также на начальных этапах лечения у пациентов, которым были назначены лекарственные препараты, усиливающие экскрецию МК с мочой (урикозурические ЛС).

Подагра

Вторичные гиперурикемии

Помимо подагры, существует множество заболеваний, ассоциированных с увеличением в крови уровня МК. В основном это касается болезней, сопровождающихся массивным разрушении клеток и тканей. При интенсивной деструкции клеточных ядер происходит высвобождение большого количества нуклеотидов (компонентов ДНК и РНК), которые служат главным субстратом для образования МК.

Ниже приведены основные заболевания, при которых часто наблюдается вторичная гиперурикемия и следующая за ней гиперурикозурия:

• миело- и лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, лейкозы);
• синдром распада опухоли в период массивной химиотерапии;
• тяжелые гемолитические анемии, особенно в период гемолитического криза;
• массивные ожоги;
• распространенный псориаз.

Прием лекарственных препаратов

Некоторые лекарственные средства обладают способностью подавлять реабсорбцию мочевой кислоты в дистальных канальцах почек, тем самым вызывая гиперурикозурию. Данное свойство некоторых ЛС иногда используется в комплексной терапии подагры с очень выраженной гиперурикемией (урикозурические ЛС). К подобным лекарственным препаратам относятся:

• пробенецид;
• сульфинпиразон;
• противотуберкулезные средства (этамбутол, пиразинамид);
• варфарин;
• витамины (В12, никотиновая кислота);
• микофенолат.

Редкие причины

К данной группе этиофакторов гиперурикозурии относятся генетические и метаболические расстройства. При некоторых патологиях наблюдается гиперурикозурия и нормальное или даже пониженное содержание в крови МК (гипоурикемия). Ниже приведены редко встречающиеся причины гиперурикозурии:

• Синдром Леша-Нихана.
• Дефект транспортера URAT1.
• Болезни накопления: болезнь Гоше, гликогенозы (болезнь Гирке).
• Синдром Фанкони.
• Болезнь Хартнупа.
• Болезнь Вильсона-Коновалова.

Диагностика

Для выяснения причины возникновения гиперурикозурии необходимо обратиться к врачу-терапевту. Основную роль играет сбор анамнеза. Уточняется, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, какие лекарственные препараты он принимает. Обращается внимание на возможные симптомы подагры – боль, покраснение и припухлость суставов, особенно 1 плюсне-фалангового, наличие тофусов и пр. Для дальнейшего диагностического поиска назначается дополнительное обследование:

• Общий анализ крови. При приступе подагры в ОАК отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Для онкогематологических заболеваний характерны анемия, наличие незрелых форм нейтрофилов, абсолютный лимфоцитоз.
• Биохимический анализ крови. В биохимическом анализе выявляется высокий уровень МК (за исключением гипоурикемических гиперурикозурий). При выраженной уратной нефропатии с нарушением функции почек обнаруживается увеличение концентрации мочевины и креатинина. Биохимическим индикатором активного опухолевого роста и гемолиза является повышенная лактатдегидрогеназа.
• Анализы мочи. При микроскопическом исследовании осадка мочи обнаруживается большое число уратов, которые в виду морфологического сходства, необходимо дифференцировать с кристаллами холестерина, цистина и даже с эритроцитами. Помимо уратов часто выявляются соли кальция (оксалаты, карбонаты).
• Поляризационная микроскопия. Основным методом диагностики подагры является пункция суставной жидкости или содержимого тофусов с последующей микроскопией в поляризационном свете. Характерно наличие кристаллов моноурата натрия.
• Визуализация конкрементов почек. С этой целью в первую очередь выполняется УЗИ почек, позволяющее оценить размеры, расположение камней и степень блокировки мочеточников. Для более детальной визуализации проводится экскреторная урография с контрастом. При противопоказаниях к рентгенологическому исследованию (например, при беременности) или наличии аллергии на йодсодержащий контраст назначается МРТ.
• Гистологические исследования. Для подтверждения онкогематологических заболеваний обязательно проводится биопсия костного мозга и лимфоузлов. В биоптатах отмечается увеличенное число бластных клеток, большие атипичные лимфоциты с крупными ядрами.
• Генетические исследования. В случае подозрения на редкие генетически обусловленные гиперурикозурии проводятся исследования методом флуоресцентной гибридизации или молекулярной гибридизации для поиска специфических мутаций или хромосомных аномалий.

Исследование мочи на ураты

Коррекция гиперурикозурии

Консервативная терапия

Вне зависимости от причины, одним из основных методов коррекции гиперурикозурии является диетотерапия с ограничением мясных продуктов, копченостей, алкоголя и пр. В некоторых случаях этого бывает вполне достаточного для полного исчезновения гиперурикозурии. Только лишь появление гиперурикозурии на фоне приема препаратов не является основанием для их отмены. Данный вопрос должен решаться врачом в индивидуальном порядке. В терапии подагры и других вторичных гиперурикемий выделяют следующие основные направления:

• Купирование и профилактика приступов. Для этой цели применяются колхициновые алкалоиды и нестероидные противовоспалительные средства, за исключением ацетилсалициловой кислоты (ввиду ее гиперурикемического эффекта). При тяжелом приступе с выраженным болевым синдромом для подавления активного воспалительного процесса могут быть назначены глюкокортикостероиды.
• Базисная уратснижающая терапия. В качестве длительной гипоурикемической терапии подагры используются ингибиторы ксантиноксидазы (урикостатики), благодаря которым снижается образование МК. Также этими препаратами необходимо дополнять химиотерапию. Предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам, так как они обладают большей эффективностью и меньшей частотой побочных реакций, таких как гепатотоксичность, инфекции верхних дыхательных путей и т.д.
• Борьба с конкрементами. Чтобы снизить риск камнеобразования, необходимо добиться увеличения pH мочи, т.е. ее ощелачивания. Для этого рекомендуется питье минеральной воды, пероральный прием цитрата натрия, гидрокарбоната натрия. При небольших размерах камней назначаются литокинетические (камнеизгоняющие) препараты – селективные альфа-адреноблокаторы.

Применение урикозурических средств, особенно при выраженной гиперурикозурии нежелательно, однако при слабом терапевтическом ответе на ингибиторы ксантиноксидазы могут быть использованы ЛС со смешанным механизмом действия. У пациентов с подагрой, при подборе препаратов для лечения сопутствующей патологии, необходимо избегать назначения ЛС, которые могут приводить к повышению уровня МК – антигипертензивных средств, петлевых и тиазидных диуретиков, бета-адреноблокаторов.

Хирургическое лечение

При возникновении уратных или смешанных конкрементов в зависимости от их размеров, формы и локализации подбираются различные методы их удаления. Это может быть дистанционная ударно-волновая литотрипсия, уретероскопия с контактной литотрипсией, оперативное удаление камней. При некоторых видах лейкозов и лимфом показана пересадка гемопоэтических стволовых клеток.

Экспериментальная терапия

В ряде клинических ситуаций прибегают к новым разработанным лекарственным препаратам. Например, при рефрактерной к стандартной терапии подагре или синдроме лизиса опухоли используется рекомбинантная уриказа (фермент, растворяющий мочевую кислоту). Подробное изучение патогенеза подагры позволило выявить важную роль цитокинов в развитии заболевания. Продемонстрированы положительные эффекты применения ингибитора интерлейкина-1, генно-инженерных биологических препаратов (моноклональных антител к ИЛ-1, рекомбинантных гибридных белков).