Сужение зрачка

Причины сужения зрачка

Физиологические реакции

В норме у человека присутствует зрачковый рефлекс, с помощью которого регулируется поток световых лучей, поступающих к сетчатке глаза. Он реализуется благодаря действию двух групп мышечных волокон – кольцевых и радиальных. Кольцевая мышца (сфинктер радужки) суживает зрачок под влиянием парасимпатического отдела глазодвигательного нерва. Радиальные волокна иннервируются симпатической нервной системой отвечают за расширение зрачка (мидриаз).

Физиологический миоз возникает в условиях хорошего освещения: на ярком солнце, в помещении с мощными источниками искусственного света, при использовании фонарика во время врачебного осмотра. Значительное сужение зрачка уменьшает световой поток в 15-30 раз, тем самым предотвращая разрушение зрительных пигментов сетчатки. Адаптивный миоз возникает при рассматривании близко расположенных предметов за счет аккомодации и конвергенции зрительных осей.

Синдром Горнера

Сужение зрачка входит в симптомокомплекс Горнера, который включает птоз, миоз и энофтальм одного глазного яблока, ангидроз соответствующей половины лица. Синдром развивается как вторичная патология, вызванная повреждением симпатических нервных волокон, и возникает на противоположной стороне от очага поражения. По этиологии выделяют врожденную форму, возникающую в результате родовой травмы, и более распространенную приобретенную форму, основные причины которой:

• Центральные нарушения: опухоли ствола мозга, рассеянный склероз, сирингомиелия, тромбоз задней мозжечковой артерии, интрамедуллярные спинальные опухоли.
• Периферические патологии: увеличение щитовидной железы (зоб), травмы основания шеи, аневризма грудного отдела аорты, расслоение аорты или сонной артерии, опухоль Панкоста (рак верхушки легкого).

Острые заболевания ЦНС

Суженные зрачки выступают одним из признаков тяжелых неврологических нарушений, которые затрагивают ствол мозга, сопровождаются резким повышением внутричерепного давления. Такой симптом наблюдается у пациентов с инсультом в вертебробазилярном сосудистом бассейне, черепно-мозговой травмой, субарахноидальным и внутримозговым кровоизлиянием. Двусторонний внезапный миоз с отклонением глаз вниз развивается при окклюзии Сильвиева водопровода.

Сужение зрачка - миоз

Болезни глаз

Миоз наблюдается при воспалительных заболеваниях радужки и цилиарного тела (ирите и иридоциклите). При этом в патологический процесс вовлекаются мышечные волокна, вызывающие стойкое сужение зрачка. Такой симптом сопровождается классическими признаками воспаления: покраснением конъюнктивы, светобоязнью, слезотечением, жжением и ощущением песка в глазу. Реже миоз развивается при травмах глазного яблока, закрытоугольной глаукоме, катаракте, офтальмохирургических операциях.

Употребление опиатов

Зрачки в виде булавочных головок – один из важных диагностических маркеров опийной наркомании. Он возникает при использовании любых веществ из группы опиатов, включая морфин, героин, фентанил и их производные. Длительность и интенсивность такого симптома определяется дозой наркотика. Миоз развивается в результате стимуляции специфических рецепторов головного мозга, усиления активности парасимпатической нервной системы и сокращения сфинктера радужки.

Сужение зрачков развивается симметрично на обоих глазах, причем ширина зрачкового отверстия не превышает 1,5 мм. При умеренной степени наркотического опьянения сохраняется незначительный зрачковый рефлекс на свет, при тяжелой наркотической интоксикации он отсутствует. Офтальмологические изменения сопровождаются общими признаками употребления опиатов: бледностью кожи, невнятной речью, нарушением координации, сонливостью и заторможенностью.

Отравление ФОС

Миоз характерен для отравления фосфорорганическими соединениями, которые до сих пор применяются как инсектициды с сельском хозяйстве и изредка в быту. Они вызывают избыточную стимуляцию холинорецепторов парасимпатической части нервной системы, в результате чего происходит спазм сфинктера радужки. При интоксикации ФОС сужение зрачка сопровождается многократной рвотой, повышенной потливостью, нарушениями дыхания, болями в груди, замедлением сердечного ритма.

Последствия фармакотерапии

Сужение зрачка наблюдается при использовании глазных капель с холиномиметиками прямого действия (пилокарпин, карбахолин), которые назначаются при глаукоме для улучшения оттока внутриглазной жидкости. Миоз также возникает при использовании препаратов системного действия: гипотензивных средств из группы агонистов альфа-2-адренорецепторов, некоторых видов трициклических антидепрессантов и нейролептиков, высоких доз барбитуратов.

Диагностика

При стойком сужении зрачка потребуется консультация врача-невролога, поскольку такой признак чаще бывает при заболеваниях нервной системы. Если миоз сопровождается гиперемией конъюнктивы, фотофобией и болью в глазном яблоке, первичное обследование проводится врачом-офтальмологом. В случае угнетения зрачкового рефлекса на фоне нарушения сознания и других тяжелых симптомов, необходим вызов бригады скорой помощи.

При сборе анамнеза учитывают давность появления зрачковой реакции, динамику изменения размеров зрачков, наличие жалоб на качество зрения. Ценную диагностическую информацию получают при обнаружении связи этого симптома с недавно перенесенными заболеваниями, травмами головы или глазного яблока, используемыми местными или системными препаратами. Для выяснения причины миоза также назначаются следующие методы диагностики:

• Офтальмологический осмотр. Во время обследования оценивают размеры и симметричность зрачков, сохранность зрачкового рефлекса, состояние конъюнктивы. Дополнительно проверяют объем и синхронность движений глаз, способность к аккомодации, остроту зрения и размеры зрительных полей.
• Инструментальное обследование глаза. Для детального осмотра передней части глазного яблока проводится биомикроскопия, с помощью которой определяют признаки воспаления, глаукомы. Для исследования состояния сетчатки и диска зрительного нерва выполняется офтальмоскопия.
• Неврологический осмотр. Базовая диагностика включает оценку уровня сознания, исследование функций черепных нервов, выявление зон нарушения чувствительности и/или мышечной активности в области лица. Эта информация необходима для предварительной оценки уровня поражения: ствол мозга или периферические нервные волокна.
• Методы нейровизуализации. КТ и МРТ головного мозга проводят для обнаружения органических причин миоза: кровоизлияний, участков ишемии, объемных образований, зон демиелинизации. При подозрении на синдром Горнера диагностику дополняют МРТ шеи, рентгенографией и КТ органов грудной клетки.
• Лабораторные анализы. Если сужение зрачка развивается при интоксикационном синдроме, выполняют токсикологическое исследование на опиаты, определяют активность холинэстеразы. Для оценки общего состояния организма проводятся клинический и биохимический анализы крови, исследования острофазовых показателей.

Проверка зрачкового рефлекса

Лечение

Сужение зрачка не является самостоятельной нозологической единицей и не требует специфической терапии. Для нормализации зрачкового рефлекса нужно устранить причину, которая вызывает повреждение нервов и мышц, отвечающих за появление миоза. Если состояние вызвано осложнениями фармакотерапии, необходима коррекция схемы лечения: снижение дозировки, замена препарата или изменение графика его применения.

При сужении зрачка вследствие воспалительных заболеваний глаз проводят фармакотерапию антибактериальными, противовирусными, противовоспалительными средствами. Их дополняют каплями с мидриатиками для профилактики образования задних синехий. При наркотическом опьянении и отравлениях химикатами показано введение специфических антидотов, комплексная дезинтоксикационная терапия, поддержка витальных функций организма.

В случае острой патологии ЦНС потребуется госпитализация в стационар для проведения этиопатогенетической фармакотерапии тромболитиками, антикоагулянтами, нейрометаболическими препаратами. При больших кровоизлияниях и опухолях мозга выполняется нейрохирургическое вмешательство для удаления патологического очага. При миозе, входящем в состав синдрома Горнера, следует устранить органическую причину поражения симпатических волокон.