Расширение зрачка (Мидриаз)

Общие сведения

Диаметр зрачкового отверстия регулируют две мышцы: сфинктер и дилататор. При расслаблении первого и сокращении второго происходит расширение зрачка. Симптом обозначают термином мидриаз. Классифицируют физиологическое и патологическое расширение. Случаи, когда расширение зрачка носит односторонний или несимметричный характер, относятся к анизокории. Разница до 1 мм считается физиологической. В некоторых случаях расширенный зрачок реагирует на свет, уменьшаясь при повышении яркости освещения. Когда данная реакция отсутствует, отмечают "фиксированный" расширенный зрачок.

Почему возникает расширение зрачка

Физиологические причины

В норме функция зрачкового рефлекса состоит в регуляции потока света, который проходит в глубину глаза и направляется к сетчатке. Расширение происходит при низком освещении, в сумерках, в темноте. Поскольку диаметр зрачка регулируется вегетативной нервной системой, то он зависит от эмоционального состояния человека. Физиологическое расширение возникает в острой стрессовой ситуации, при сильном волнении, страхе. Такой мидриаз всегда носит двусторонний симметричный характер.

Генетические заболевания

В основе изменений лежат генетические поломки, приводящие к нарушению внутриутробного развития глазного яблока. К основным генетически обусловленным нарушениям относятся:

• Врожденный мидриаз. Расширение и неподвижность зрачка присутствует от рождения. Патология вызвана врожденным отсутствием сфинктера радужной оболочки. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще наблюдается у женщин. Как правило, носит двусторонний характер.
• Врожденная аниридия. Визуальное расширение зрачков обоих глаз обусловлено частично или полностью отсутствующей радужкой. Сопровождается другими дефектами органов зрения, нистагмом в сочетании с косоглазием, повышенной чувствительностью к свету. Острота зрения снижена в результате недоразвития структур глазного яблока. Зачастую отмечают проблемы со сном, нарушения обмена веществ, моторики и восприятия звуков и запахов.

Заболевания головного мозга

Нервные волокна, иннервирующие зрачковый сфинктер, идут в составе глазодвигательного нерва от расположенных в стволе мозга ядер, которые связаны с корой и подкорковыми структурами. Поражение этих путей приводит к денервации сфинктера и мидриазу. Симптом возникает при следующей интракраниальной патологии:

• Внутричерепное кровоизлияние. При геморрагическом инсульте расширение зрачка определяется на стороне кровоизлияния, вместе с отведением глаз в сторону очага поражения. При гематоме в области между костью и твердой мозговой оболочкой, кровоизлияния проявляются прогрессирующим и стойким расширением зрачка на пораженной стороне и пирамидной симптоматикой на другой стороне тела.
• Менингит. Определяется при воспалении оболочек мозга. Симптомы вариабельны, зависят от возраста больного, возбудителя заболевания и тяжести процесса. Расширение зрачков или анизокория наблюдаются на фоне головной боли, распространяющейся в область шеи, и повышения температуры. Отмечают ригидность мышц затылка и симптомы натяжения. Возможна спутанность сознания и нарушение координации.
• Опухоли. Наряду с мидриазом проявляются очаговыми неврологическими симптомами: парезами, атаксией, афазией, гипестезией. В числе первых симптомов стойкая головная боль, обусловленная повышением внутричерепного давления. У больных наблюдается спутанность сознания, нарушения внимания и памяти.
• Энцефалит. Характеризуется воспалением вещества головного мозга. Может развиться как осложнение инфекционных заболеваний. Манифестирует остро ознобом и лихорадкой с повышением температуры до 40 градусов. Кроме расширения зрачков проявляется общеинфекционными симптомами: недомоганием, резкой головной болью, утомляемостью. Отмечаются также нарушения сна и психических функций.

Парез глазодвигательного нерва

Расширение зрачка, отсутствие реакции на свет при данной патологии обусловлено повреждением 3-й пары черепных нервов. Чаще возникает на одной стороне. Сопровождается птозом и тотальной атонией внешних мышц глаза. Может присутствовать двоение зрения, трудности при движении глазом, при открытии и закрытии века. Часто протекает с вовлечением тройничного, отводящего и бокового нервов. В числе этиофакторов артериальная гипертензия, диабет, новообразования, инсульт.

Расширение зрачка

Синдром Холмс-Ади

Расширение происходит в результате частичного или полного пареза зрачкового сфинктера. Возникает при повреждении нейронов реснитчатого узла или постганглионарных волокон. Встречается при инфекционных поражениях, синдроме Шая-Дрейджера, авитаминозах, сахарном диабете. Характерна более медленная фотореакция. Сочетается с параличом аккомодации. Для синдрома Ади-Холмса типично медленное сужение зрачка при конвергенции и его быстрое расширение при её прекращении.

Тромбоз кавернозного синуса

Манифестирует остро. Расширение зрачка присутствует в сочетании с головной и лицевой болью, повышением температуры, птозом, покраснением и отеком конъюнктивы, болью, нарушением остроты зрения. Наблюдается быстрое выпячивание глазных яблок. В числе этиофакторов распространение бактерий с мест инфекции в области лица. В случае попадания инфекции в мозг возможна повышенная сонливость, судороги, кома и аномальные ощущения. Заболевание может вызвать летальный исход.

Мигрень

Характеризуется расширением одного зрачка на фоне сильной головной боли. Сопровождается мерцанием, пятнами, вспышками перед глазами. Также отмечают нечеткость зрения, болевые ощущения в глазах. Спорадические эпизоды внезапного расширения одного зрачка при мигрени чаще всего наблюдают у молодых женщин. Состояние может продолжаться до 12 часов и дольше с периодичностью два - три эпизода в месяц. Расстройство разрешается само по себе и зрачок возвращается к нормальному размеру спустя время.

Острый приступ глаукомы

Резкое повышение внутриглазного давления сопровождается расширением и изменением цвета зрачка, отвердением глазного яблока. Присутствует покраснение глаза и слезотечение. Также отмечают ухудшение и затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света. Наряду с этим наблюдают сильную боль в глазу и со стороны затылка, общую слабость и тошноту, рвоту. Чаще всего заболевание проявляется у пациентов старшего возраста. Является ургентным состоянием.

Травматические повреждения

Травмы головы, которые приводят к нарушению целостности или компрессии мышечных волокон зрачкового сфинктера или иннервирующих его нервов, обуславливают возникновение мидриаза.

• Травма глаза. Приводят к парезу циркулярной мышцы. В результате зрачок сильно расширен, реакция на свет отсутствует. Расширение зрачка бывает следствием офтальмологических операций. В некоторых случаях сохраняется длительное время.
• Черепно-мозговая травма. Расширение зрачка появляется при средней тяжести состояния пострадавшего и обычно свидетельствует о сдавлении мозга или субарахноидальном кровоизлиянии. Присутствует снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, головная боль, угнетение сознания, очаговая неврологическая симптоматика.

Медикаменты

Расширение зрачка вызывают различные лекарственные средства, непосредственно вводимые в глаз или действующие системно. Наиболее часто мидриаз обуславливают:

• Глазные капли. Расширение зрачков может провоцироваться закапыванием в глаза препаратов, содержащих блокаторы м-холинорецепторов, поскольку они блокируют парасимпатическую иннервацию. Подобные капли используют в офтальмологии для проведения исследований, детального осмотра глазного дна, перед оперативным вмешательством.
• Наркотические средства. Двусторонний мидриаз отмечается при приеме психостимуляторов, что связано с возбуждением симпатической системы. Симптом может сохраняться до двух суток после приема наркотика. Сопровождается снижением реакции на свет.

Диагностика

Для постановки диагноза врач-офтальмолог собирает анамнестические сведения и проводится объективное обследование пациента. Исключается травматическое повреждение, влияние медикаментов. Определяется, какой из зрачков подвергся патологическим изменениям. Диагностика включает:

• Лабораторные исследования. Проводятся для оценки системы гемостаза, установления вида возбудителя, выявления онкомаркеров. Токсикологическая экспертиза позволяет определить содержание наркотических веществ в крови.
• Исследование фотореакции. Оценивается наличие и живость реакции на свет. При патологическом процессе наблюдают резкое снижение реакции.
• Визометрия. Выявляет снижение остроты зрения, вызванное изменениями в светопреломлении в сочетании со спазмом аккомодационного аппарата.
• Офтальмоскопия. Является информативным методом при травмах мозга, некоторых церебральных заболеваниях. Позволяет оценить состояние сетчатки и сосудов глазного дна.
• Биомикроскопия глаза. Позволяет визуализировать органические поражения, травматические повреждения радужки, дилататора или сфинктера зрачка.
• КТ головы. Показана при травмах, подозрении на объемные процессы. Позволяет визуализировать структуры орбиты, черепа и головного мозга.
• МРТ орбиты и головного мозга. Проводят с целью выявления новообразований, очагов инфекционного поражения при энцефалите, зон ишемии. МРТ визуализирует тромб в кавернозном синусе.
• Люмбальная пункция. Проводится для диагностики повышенного внутричерепного давления, крови в ликворе при интракраниальном кровотечении. По составу ликвора можно судить о признаках опухолевого процесса, инфекционном поражении.

Офтальмологическое обследование

Лечение

Консервативное лечение

Этиотропная терапия сводится к устранению причин основного заболевания. Применяется комплексно с симптоматической терапией. Назначаемые средства подбираются индивидуально и могут включать:

• Кератопротекторные средства. При аниридии применяют для профилактики роговичных осложнений. Лечение необходимо с раннего возраста и может включать медикаментозную офтальмогипотензивную терапию при наличии глаукомы.
• Противовоспалительные средства. Подавляют воспалительный процесс, купируют болевой синдром. В большинстве случаев используют нестероидные противовоспалительные средства. В случае поражения черепных нервов назначаются кортикостероиды.
• Антибактериальные средства. Применяются при инфекционной этиологии основного заболевания. По показаниям назначаются для профилактики бактериальных осложнений.
• Гемостатические препараты. Вводят для остановки кровотечения при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях.
• Тромболитические средства. Показаны при интракраниальном тромбозе. Позволяют восстановить церебральное кровобращение.
• Электростимуляция. Используют при поражении глазодвигательного нерва в комплексе с упражнениями по развитию подвижности глаза.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства показаны в случаях, когда консервативная терапия не дает результатов. Хирургические методы могут включать:

• Транскраниальное удаление гематом. Обеспечивает максимально полную эвакуацию гематомы. Показания зависит от размеров, местоположения и клинических проявлений патологии.
• Грудная симпатэктомия. Является радикальным методом лечения при тоническом зрачке Ади, если состояние не поддается медикаментозной терапии.
• Клипирование аневризмы. Включает в себя краниотомическую хирургию и установку металлического зажима на шейку аневризмы. Это позволяет исключить её из кровотока и предупредить разрыв.