Скотома

Общая информация

Визуальное восприятие окружающей действительности формируется благодаря сложному взаимодействию трех частей зрительного анализатора: сетчатки глаза, зрительных нервов, высших центров в затылочном отделе коры больших полушарий. Когда все элементы системы работают согласованно, человек видит реалистичную картину мира. Ее размеры определяются полем зрения – пространством, которое можно охватить взглядом при неподвижной голове и фиксированном положении глаз.

При структурных или функциональных повреждениях отдельных элементов анализатора возникают дефекты поля зрения. По клиническим проявлениям они бывают положительные и отрицательные. Положительные скотомы воспринимаются пациентами как черное или серое «слепое пятно», которое мешает полноценному обзору. Отрицательные скотомы никак себя не проявляют, поэтому обнаруживаются только при обследовании полей зрения у офтальмолога.

По месту расположения дефекты делятся на центральные, парацентральные и периферические. По степени нарушения зрительной функции они бывают абсолютные – полное выпадение зрения, и относительные – сниженное восприятие объектов в конкретном участке поля зрения. В отдельную категорию выделяют физиологические скотомы – «слепое пятно», которое соответствует проекции диска зрительного нерва (ДЗН) и удалено на 12-18° от центра сетчатки по направлению к виску.

Причины скотомы

Косоглазие

У больных с нарушенным положением глазных яблок (страбизмом) формируются функциональные скотомы подавления. Они представляют собой адаптационный механизм: «слепой» участок позволяет избежать двоения изображения (диплопии) при двух открытых глазах. Такой вид скотомы не сопровождается структурными изменениями зрительного аппарата, поэтому при закрывании одного глаза или выполнении специальных упражнений дефект исчезает.

Заболевания сетчатки глаза

Поражения сетчатой оболочки считаются одним из основных этиологических факторов, поскольку именно на этом уровне происходит первичное восприятие световых импульсов. Скотома возникает при локальном поражении фоторецепторов (палочек и колбочек). Чаще всего она располагается в центральной или парацентральной зонах сетчатки – в области макулы, которая отвечает за наиболее четкое и детализированное зрение.

Среди возможных причин скотомы в практической офтальмологии чаще всего встречается возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки. Симптом также возникает при осложненном ретините или хориоретините, гибели фоторецепторов в результате тромбоза сосудов сетчатки. Реже причиной патологии выступают наследственные ретинальные дистрофии: пигментный ретинит, абиотрофия Франческетти, атрофия гирате, сотовидная дистрофия Дойна.

Центральная скотома

Другие болезни глазного яблока

Дефекты в зрительных полях возникают при глаукоме, поскольку длительное повышение внутриглазного давления вызывает атрофию сетчатки и поражение ДЗН. Заболевание характеризуется расширением границ физиологической скотомы, появлением парацентральных и дугообразных скотом. Патогномоничным признаком глаукомы считается «назальная ступенька» – дефект в нижнем квадранте носовой половины поля зрения, возникающий на ранней стадии болезни.

Скотомы бывают после травм глазного яблока, которые сопровождаются механическим повреждением фоторецепторного аппарата или начального отдела зрительного нерва. К редким причинам относят опухоли хориоидеи и сетчатки: ретинобластому, глиому, ангиому, увеальную меланому. Темные пятна перед глазами бывают при помутнении оптических сред, расположенных перед сетчаткой. Подобные нарушения наблюдаются при катаракте, кровоизлиянии в стекловидное тело, лейкоме роговицы.

Поражение зрительного нерва

Нерв обеспечивает проведение сигналов от сетчатки к структурам головного мозга, где они перерабатываются в целостную образную картинку. При частичном поражении нервных волокон возможны дефекты в центральных отделах поля зрения. Зачастую они сопровождаются нарушением цветового восприятия, фотопсиями, тупой болью в глазу. Скотомы наблюдаются при неврите зрительного нерва, ишемической оптической нейропатии, атрофии зрительного нерва.

Глазная мигрень

Заболевание вызывает специфические обратимые дефекты зрения – мерцательную скотому. Приступ мигрени начинается с выпадения отдельных участков зрительных полей, сопровождающегося периферическими фотопсиями. Аура продолжается в течение 10-30 минут, после чего возникает интенсивная пульсирующая боль в области лба и глазницы. На высоте болевого приступа наблюдается тошнота, рвота, непереносимость яркого света, громких звуков и резких движений.

Заболевания ЦНС

Появление черных пятен в поле зрения – один из признаков демиелинизирующих болезней головного мозга. Офтальмологические симптомы чаще всего бывают при рассеянном склерозе, при котором развивается оптический неврит и возникают центральные скотомы различного диаметра. Выпадение зрительных полей также наблюдается при опухолях в области хиазмы и затылочной доли, последствиях черепно-мозговой травмы, оптико-хиазмальном арахноидите, синдроме Сусака.

Другие причины

• Сосудистые заболевания: артериальная гипертензия, дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты затылочной доли, атеросклероз церебральных сосудов.
• Интоксикации: алкоголизм, отравление метиловым спиртом, хроническая интоксикация тяжелыми металлами (свинцом, ртутью) или производственными ядохимикатами.
• Эндокринные и метаболические нарушения: сахарный диабет, тиреотоксикоз, дефицит витамина А.

Диагностика

При появлении единичных дефектов или других изменениях поля зрения необходимо в кратчайшие сроки обратиться к врачу-офтальмологу. На первом этапе обследования устанавливают давность возникновения симптомов, наличие провоцирующих факторов, офтальмологический анамнез и общее состояние здоровья. Для диагностики скотомы и определения первопричины ее появления назначаются следующие методы исследования:

• Периметрия. Оценка зрительных полей – наиболее информативный способ выявить скотому, определить ее локализацию, размеры и форму. В современной офтальмологии проводятся разные виды диагностики: кампиметрия, тест Амслера, статическая и кинетическая периметрия.
• Визометрия. Для определения остроты зрения используются стандартные таблицы с буквами или символами, после чего выполняется компьютерная рефрактометрия с детальным исследованием преломляющей силы оптической системы глаза.
• Оптическая когерентная томография. При сканировании глаза с помощью световых волн оценивают структуру и толщину сетчатки, определяют локальные зоны повреждения, проверяют состояние ДЗН. При нарушении прозрачности оптических сред ОКТ дополняют проведением УЗИ глаза в В-режиме.
• Электрофизиологическое исследование. Для оценки функционального состояния сетчатки и ее способности реагировать на световые стимулы выполняется электроретинография. Для проверки других отделов зрительного анализатора назначается диагностика с помощью зрительных вызванных потенциалов.
• Нейровизуализация. При подозрении на неврологические причины скотомы проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга. Особое внимание уделяется состоянию зрительного перекреста (хиазмы) и супратенториального пространства.

Компьютерная периметрия

Лечение

Подходы к терапии скотомы определяются видом и степенью тяжести основной патологии, которая вызвала нарушения полей зрения. Дефекты, которые обусловлены преходящими или обратимыми причинами, можно полностью устранить, чтобы восстановить нормальное функционирование зрительного аппарата. При атрофии нерва или гибели некоторых клеток сетчатки лечение направлено на стабилизацию текущей ситуации, профилактику дальнейшей потери зрения и других осложнений.

Для медикаментозной терапии болезней сетчатки применяются нейропротекторы, метаболические препараты и антиоксиданты, лекарства для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови. При глаукоме назначаются гипотензивные препараты в виде капель: аналоги простагландинов, бета-адреноблокаторы, альфа-2-адреномиметики, М-холиномиметики. При воспалительных заболеваниях оболочек глаза используются кортикостероиды, НПВС, мидриатики, противомикробные средства.

При скотомах, вызванных ретинопатией, высокую эффективность показывают методы лазерной хирургии сетчатки. С помощью малоинвазивной методики коагуляции ретинальную оболочку фиксируют и укрепляют в местах истончения, разрыва, отслойки. При неэффективности медикаментозного снижения ВГД выполняются различные виды антиглаукомных операций. Если скотомы обусловлены новообразованиями структур зрительного анализатора, проводится нейрохирургическое вмешательство.