Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия – разновидность центральной регионарной анестезии, суть которой заключается в нагнетании анестезирующего вещества в субарахноидальное пространство. При этом происходит блокирование корешков спинного мозга с утратой болевой и других видов чувствительности в зоне иннервации. Применяется для обезболивания операций на органах дистальной части брюшной полости, малого таза, нижних конечностях. Для спинальной анестезии выполняется пункция между остистыми отростками позвонков L2‒L3, L3‒L4, L4- L5. После прокола твердой мозговой оболочки иглу вращательными движениями продвигают вглубь на 2-3 мм. Появление из иглы прозрачного ликвора свидетельствует о попадании в субарахноидальное пространство. Раствор анестетика вводят в спинномозговой канал и укладывают больного на операционный стол.

Показания

В теории спинномозговая анестезия может применяться во время операций на органах, расположенных ниже диафрагмы. Однако достичь адекватного уровня обезболивания при вмешательствах в верхних отделах живота удается не всегда. Фактически этот метод используют в следующих случаях:

1. Операции на нижней половине тела: ноги, тазобедренный сустав, промежность и половые органы, прямая кишка, малый таз, нижние зоны брюшной полости.
2. Оперативное родоразрешение: при высоком риске развития токсического действия местных анестетиков, так как доза препарата при СА меньше, чем при эпидуральной.
3. Физиологические роды: комбинированное спинально-эпидуральное блокирование чувствительности по желанию пациентки.

Противопоказания

Существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний. В первом случае требуется обязательная замена метода обезболивания, во втором процедура считается допустимой, если ее польза превышает возможные риски для пациента. Спинномозговая анестезия полностью противопоказана при наличии заболеваний:

• сепсис;
• выраженное обезвоживание;
• инфекции кожи на месте предполагаемой пункции;
• прием больших доз антикоагулянтов;
• повышенное внутричерепное давление.

Относительным противопоказанием считается периферическая нейропатия, психические расстройства с выраженным моторным возбуждением, эмоциональная лабильность, прием препарата "Остарин", аортальный стеноз, частые головные боли, остеохондроз, истощение.

Подготовка к спинномозговой анестезии

Классическая спинномозговая анестезия не требует объемной предварительной подготовки, что снижает ее стоимость. Если предстоит плановая операция, по согласованию с лечащим врачом за несколько дней до нее отменяют антикоагулянты. За 6-8 часов перед доставкой в оперблок нужно воздержаться от приема пищи. Медработниками проводятся следующие мероприятия:

1. Премедикация. С вечера больному назначают седативные и снотворные средства, чтобы снять психологическую напряженность и обеспечить полноценный отдых. За 30-40 минут до проведения анестезии и начала операции вводят антигистамины, наркотические анальгетики, при необходимости — атропин. С целью профилактики гипотонии используется кофеин.
2. Инфузионная поддержка. Чтобы предотвратить снижение артериального и внутричерепного давления, показано вливание кристаллоидных растворов. При обезвоживании может быть назначен реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал.
3. Беседа с анестезиологом. Больному объясняют ход и цели процедуры, рассказывают о возможных рисках и вероятности развития осложнений. Кроме того, необходимо развеять страхи, обусловленные неверной информацией о СА обезболивании, полученной из неспециализированных источников.

Непосредственно перед проведением СА пациенту устанавливают венозный катетер кубитального или центрального типа. Далее его усаживают или укладывают на бок, просят максимально согнуться, округлив спину. Это позволяет обеспечить наибольшее расстояние между позвонками. Место пункции двукратно обрабатывают спиртом и обкладывают стерильным бельем. Использовать йод нежелательно. Попадание его частиц в ликвор сопровождается специфическими реакциями.

Методика проведения

Спинномозговая анестезия выполняется в условиях операционной, оборудованной всем необходимым для мониторинга состояния и купирования возможных осложнений. Манипуляцию проводят с помощью иглы Крауфорда, Туохи или Квинке, оснащенной мандреном. Процедура состоит из нескольких этапов:

1. Определение анатомических ориентиров. Анестезиолог кладет ладони на гребни подвздошных костей больного и вытягивает большие пальцы рук. Пункцию проводят в месте их соединения. Предварительно пальпаторно определяется промежуток между остистыми отростками.
2. Инфильтрация тканей анестетиком. Кожу и подкожную клетчатку обезболивают методом ползучего инфильтрата по Вишневскому. Используется шприц со стандартной иглой.
3. Введение спинальной иглы. Инструмент проводят до остистого отростка, далее направляют параллельно ему, слегка каудально. Врач дважды ощущает сопротивление, возникающее при проколе межостистой и желтой связки. После прохождения твердой мозговой оболочки отмечается чувство проваливания.
4. Оценка правильности манипуляции. Процедура считается выполненной правильно, если из иглы начинается свободное истечение ликвора. Первые несколько капель могут содержать в себе кровь, однако это не является свидетельством патологии.
5. Введение анестетика. Обычно используется лидокаин или бупивакаин в дозе от 4 до 20 мг. Объем препарата зависит от необходимой длительности анестезии и индивидуальной чувствительности пациента. Для продления обезболивания в раствор может быть добавлен адреналин. Другие виды вазоконстрикторов менее эффективны.
6. Удаление иглы. Осуществляется плавным, уверенным движением. На место пункции накладывают асептическую повязку.

После спинномозговой анестезии

Спинномозговая анестезия позволяет сразу после операции вернуть пациента в палату. Наблюдение, подобное выходу из общего наркоза, не требуется. В течение нескольких часов человеку нужен постельный режим. На протяжении 1-3 недель рекомендовано исключение физических нагрузок. В большинстве случаев все восстановительные мероприятия совпадают с методами регенерации после вмешательства, по поводу которого проводилось обезболивание.

Осложнения

СА считается относительно безопасным методом регионарного устранения чувствительности. Общая частота осложнений при соблюдении техники процедуры не превышает 5%. Абсолютное большинство из них не представляет угрозы жизни или здоровью пациента. Список возможных последствий состоит из следующих пунктов:

1. Постпункционная головная боль. Возникает в результате истечение ликвора через прокол и снижении его давления. Определяется у 3% пациентов. Устраняется за 1-2 дня с помощью обильного питья и инфузионной терапии.
2. Раздражение нервных корешков. Диагностируется у 0,2-0,5% больных через 2-5 часов после возвращения из операционной. Характеризуется болями в нижних конечностях 7-8 баллов по десятибалльной визуально-аналоговой шкале. Купируется с помощью противовоспалительных средств.
3. Гематома. Формируется при повреждении иглой кровеносных сосудов. Распространенность — 0,1-0,2% от всех осложнений. Развивается скрытно, клиника возникает через 2-3 дня. Приводит к нарушению функции органов малого таза и конечностей. Устраняется путем ламинэктомии.
4. Инфекция. Встречается в единичных случаях на фоне несоблюдения правил асептики и антисептики. Обычно приводит к менингитам или абсцессу. Лечение — антибиотики, анальгетики, симптоматические средства.
5. Немедленные осложнения. На фоне развития высокого блока может возникать гипотензия, брадикардия, остановка сердца, ослабление дыхания и сознания. Подобные явления составляют 1% всех возникающих нарушений. Купируются симптоматически, нередко требуется реанимационное пособие.

Стоимость процедуры определяется медицинским учреждением. Как правило, максимальную цену выставляют родильные дома, в которых региональное обезболивание осуществляется по просьбе пациентки. Во время экстренных операций по витальным показаниям и плановых вмешательств в государственных клиниках, работающих в системе ОМС, спинномозговая анестезия производится бесплатно для больного.