Бариатрическая хирургия в Москве круглосуточно (42)

Бариатрическая хирургия – направление хирургии, занимающееся разработкой и внедрением эндоскопических и оперативных методов лечения ожирения, приводящих к устойчивому снижению массы тела. В настоящее время в «хирургии ожирения» используют два типа операций – первые направлены на уменьшение объема желудка и сокращение количества потребляемой пищи; вторые способствуют ограничению усвоения питательных веществ и снижению общего калоража питания. Целесообразность проведения того или иного вида бариатрической операции диктуется индивидуальной ситуацией: весом пациента, индексом массы тела, возрастом и общим состоянием здоровья. В бариатрической хирургии приоритет отдается эндоскопическим или эндовидеохирургическим методам вмешательства, хотя возможно и проведение открытых полостных операций.

Бариатрическая хирургия  является наиболее радикальным, но, вместе с тем, самым эффективным способом снижения избыточной массы тела, гарантирующим устойчивый результат. Бариатрические операции не следует путать с методами пластической хирургии (липосакцией, абдоминопластикой и др.), устраняющими последствия ожирения, но решающими лишь эстетическую сторону проблемы. Основанием для проведения бариатрических операций чаще всего становятся медицинские показания – так называемое морбидное ожирение, на фоне которого развиваются различные сопутствующие заболевания (апноэ сна, артериальная гипертензия, камни в почках, сахарный диабет второго типа, атеросклероз и др.).

Толчком к развитию бариатрической хирургии и выделению ее в самостоятельное направление абдоминальной хирургии послужила эпидемия избыточного веса и ожирения во всем мире. По глобальной оценке ВОЗ от 2014 г., 39% людей в возрасте старше 18 лет страдают избыточным весом, а 13% имеют ту или иную степень ожирения. За последние двадцать лет количество больных ожирением в индустриально развитых странах удвоилось.

Критерием определения степени ожирения служит показатель – индекс массы тела (ИМТ), который представляет собой отношение массы тела в килограммах к росту в метрах в квадрате (кг/м2). ИМТ в диапазоне 25,0-29,9 считается предожирением, или избыточной массой тела. Об ожирении I степени говорят при ИМТ 30-34,9; II степени – при ИМТ 35-39,9; III степени – при ИМТ >40,0. Индекс массы тела свыше 50 кг/м2 расценивается как морбидное суперожирение. Если при I-II ст. алиментарного ожирения могут быть эффективны консервативные методы, то лечение тяжелых форм (III-IV ст. ожирения) возможно только с помощью бариатрической хирургии.

Классификация

Все методы бариатрической хирургии условно делятся на три группы:

1. Рестриктивные операции направлены на уменьшение емкости желудка и снижение количества принимаемой пищи:

• бандажирование желудка – наложение регулируемого кольца на верхнюю часть желудка;
• вертикальная гастропластика - сужение просвета желудка за счет продольной резекции желудка, т. е. удаления большей части;
• гастропликация - сужение просвета желудка путем ушивания, без его удаления;
• установка интрагастрального баллона - уменьшение вместимости желудка за счет введения в его просвет инородного тела (баллона).

2. Мальабсорбативные операции направлены на снижение абсорбции питательных веществ в желудке и кишечнике:

• еюноилеошунтирование – тонкокишечное шунтирование, наложение энтероэнтероанастомоза между начальным отделом тощей кишки и конечным отделом подвздошной кишки с выключением из пищеварения большей части тонкого кишечника.

3. Комбинированные операции сочетают оба этих принципа (мальабсорбции и сужения просвета желудка)

• гастрошунтирование – формирование «малого желудка» с наложением гастроэнтероанастомоза по Ру;
• билиопанкреатическое шунтирование – вертикальная резекция желудка с реконструктивным вмешательством на тонком кишечнике.

Показания

Поскольку бариатрическая хирургия – это, прежде всего, медицинское, а не эстетическое направление, операции по снижению веса не выполняются на основании одного лишь желания пациента. Для их проведения необходимы весомые показания, которые определяются бариатрическим хирургом. Обсуждение вариантов хирургического лечения может начинаться в том случае, если консервативные методы лечения ожирения (низкокалорийная диета, физические нагрузки, медикаментозная терапия, психокоррекция, массаж, ИРТ и т. д.) оказались неэффективны. Бариатрическая хирургия не должна и не может быть самым первым способом в ряду попыток лечения ожирения.

Прямыми показаниями являются индекс массы тела более 40 либо ИМТ более 35 в сочетании с общими заболеваниями, обусловленными избыточным весом. Такими сопутствующими патологиями могут выступать гиперлипидемия, гипертоническая болезнь, обструктивное апноэ сна, артроз, сахарный диабет 2-го типа, варикозное расширение вен и др. Отдельные методы бариатрической хирургии: например, установка внутрижелудочного баллона может применяться у пациентов с предожирением, а бандажирование желудка с ожирением I степени.

Кроме этого, у каждого метода бариатрической хирургии есть свои условия максимальной эффективности. Так, при индексе массы тела выше 50 кг/м2 наилучший результат по снижению веса достигается при проведении билиопанкреатического шунтирования. Перенесенное гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование более чем в 90% случаев позволяют справиться с диабетом второго типа и гиперхолестеринемией, поэтому при наличии у пациента данных «спутников» ожирения эти операции имеют преимущество. Иногда разрабатывается поэтапная программа снижения избыточного веса тела: первым этапом может выполняться баллонирование желудка, а вторым – шунтирующая операция либо сначала – вертикальная гастропластика, а через 1-1,5 года - билиопанкреатическое шунтирование.

При выборе конкретного метода бариатрической хирургии учитывается целый ряд дополнительных факторов: дисциплинированность и мотивация пациента, удаленность его проживания от медицинского центра (это важно, например, при необходимости регулировки бандажа), пищевые пристрастия, общее состояние здоровья, стоимость бариатрической операции и т. д.

Противопоказания

Бариатрические операции не проводятся пациентам младше 18 лет, но в некоторых случаях нижняя возрастная граница может быть снижена до 15 лет. Верхней планкой считается возраст 65 лет, однако и эта граница является условной и в каждом конкретном случае может быть изменена по усмотрению лечащего врача. Если общее состояние здоровья пациента таково, что имеется высокий риск проведения операции, от услуг бариатрической хирургии придется отказаться в пользу менее эффективных, но более щадящих методов снижения веса. Бариатрические вмешательства категорически не показаны в период беременности; кроме этого, в ближайшие 1,5 года после их проведения рекомендуется воздержаться от планирования беременности.

Противопоказанием к вмешательствам с резекционным компонентом (шунтирующим операциям, рукавной гастропластике) будет являться анемия (Hbязвы желудка. Лицам, злоупотребляющим алкоголем или наркотиками, бариатрические операции не выполняются.

Ряд ограничений связан непосредственно с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые могут быть выявлены при проведении гастроскопии. Прежде всего, это – эзофагит, гастрит, дуоденит или язва желудка в стадии обострения, полипы или другие опухоли желудка и кишечника. Кроме этого, противопоказаниями служат любые хронические заболевания в стадии декомпенсации, артериальная гипертензия свыше 140/90 мм рт. ст., болезнь Иценко-Кушинга, туберкулез, любая онкопатология, острые инфекционные процессы, почечная и печеночная недостаточность.

Желательно, чтобы каждый пациент, прибегающий к услугам бариатрической хирургии, перед операцией прошел психологическое тестирование или был осмотрен психиатром. Это поможет выяснить, не страдает ли человек депрессией, расстройствами личности, булимией, различного рода зависимостями; склонен ли к суициду, насколько нацелен на результат, способен ли строго выполнять рекомендации врача и многие другие важные моменты.

Подготовка

Прежде чем будет принято окончательное решение относительно целесообразности и оптимального метода бариатрической хирургии, пациент должен пройти комплексное обследование состояния здоровья. Это необходимо для снижения рисков осложнений оперативного вмешательства и исключения противопоказаний к хирургическому лечению.

Объем предоперационного обследования может немного отличаться в разных клиниках бариатрической хирургии и перед различными типами бариатрических операций. В большинстве случаев общая схема включает лабораторные обследования; изучение состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем; оценку психологического (психического) статуса; оценку питания. Свои заключения по проведенным исследованиям должны дать специалисты: кардиолог, терапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог, психолог (или психиатр), диетолог.

Перечень анализов включает традиционный госпитальный комплекс (ОАК и ОАМ, биохимическое исследование крови, время свертывания крови, коагулограмму, группу крови и Rh-фактор, анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис). Кроме этого, при наличии сопутствующих заболеваний рекомендуется исследовать липидный спектр (холестерин, липопротеиды), диабетический профиль (глюкозу, гликированный гемоглобин, инсулин, С-пептид), тиреодные гормоны (Т4, ТТГ), гормоны «сытости и голода» (грелин, лептин). Результаты анализов, как правило, действительны в течение одного месяца.

Всем больным, планирующим прибегнуть к методам бариатрической хирургии, необходимо иметь описание электрокардиограммы (давностью не более 1 месяца) и флюорографии (давностью не более года). Перед операцией обязательно необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии и УЗИ органов брюшной полости, поскольку острые язвенные, воспалительные или опухолевые процессы в ЖКТ являются противопоказанием к операции. Пациентам старше 50 лет, а также лицам, имеющим близких родственников с диагнозом «рак толстого кишечника», рекомендуется сделать колоноскопию. При наличии индивидуальных показаний пациенту может быть назначена эхокардиография, спирометрия, кардио-респираторное мониторирование, УЗДГ вен нижних конечностей и другие исследования.

Осложнения

Риски бариатрической хирургии могут быть общими для всех вмешательств и частными, характерными для операций определенного типа. Специфические осложнения будут рассмотрены отдельно, здесь же пойдет речь о наиболее часто встречающихся общих осложнениях. Статистический анализ с включением большой выборки пациентов позволяет констатировать, что уровень летальности после открытых бариатрических операций не превышает 1,5%. Основными причинами гибели называются перитонит, развившийся вследствие несостоятельности анастомоза, и ТЭЛА.

При подозрении на недостаточность анастомоза требуется экстренное повторное вмешательство с ревизией брюшной полости. Профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде заключается в ношении компрессионного трикотажа и назначении гепарина; в некоторых случаях прибегают к предварительной установке кава-фильтра в нижнюю полую вену. Риски развития данных осложнений наиболее высоки у пациентов с тяжелыми формами ожирения и сопутствующей патологией.

Почти у трети пациентов, перенесших рестриктивное вмешательство, и у половины пациентов после мальабсорбативных операций в первые полгода образуются камни в желчном пузыре. Уменьшить вероятность данного осложнения помогает назначение урсодезоксихолиевой кислоты либо превентивная холецистэктомия, выполняемая в рамках бариатрической операции. Лица с ожирением, прибегнувшие к услугам бариатрической хирургии, имеют повышенную склонность к образованию послеоперационных грыж живота. Частота данного осложнения составляет примерно в 15–25%; формирование грыж чаще происходит при полостных операциях, чем при эндовидеохирургических. Возможны и другие общехирургические осложнения: кровотечение, анемия, раневые инфекции.

Пациенты, перенесшие шунтирующие вмешательства, имеют повышенный риск развития В12-дефицитной анемии, гиповитаминоза D, гипокальциемии в связи с недостаточным усвоением нутриентов в ЖКТ. После погрешностей в питании в послеоперационном периоде часто возникает изжога, диарея, запор. Гастрошунтирование может сопровождаться демпинг-синдромом. В результате спаечного процесса в брюшной полости может развиться кишечная непроходимость.

Специфическими для бариатрической хирургии осложнениями могут выступать недостаточное снижение веса или его повторный набор после операции. Основной причиной неадекватных результатов бариатрических операций служат несоблюдение рекомендуемой диеты и режима питания. Кроме «обманутых ожиданий», диетические погрешности могут спровоцировать дилатацию гастроеюностомы или даже привести к расхождению внутренних швов. Если первое осложнение не влечет за собой серьезных последствий, то несостоятельность швов требует повторного хирургического вмешательства.

Слишком стремительное и значительное похудение также имеет свои негативные стороны – на месте жировых складок у похудевшего пациента образуются свисающие складки кожи. Поэтому нужно быть готовым к тому, что после бариатрической хирургии может потребоваться помощь пластической хирургии. Однако подтяжку кожи в области живота, бедер, ягодиц, плеч лучше делать не ранее чем через 1,5 года после бариатрической операции, после завершения процесса сбрасывания лишнего веса.

Почти все бариатрические пациенты в первый год после операции сталкиваются с усиленным выпадением волос, однако при следовании рекомендациям диетолога и хирурга этот процесс удается остановить. О наличии всех имеющихся рисков пациент, решивший прибегнуть к бариатрической хирургии, должен быть информирован заранее.