Радикальная цистэктомия

Радикальная цистэктомия – хирургическое вмешательство, в ходе которого производится полное удаление мочевого пузыря, нередко с лимфоузлами и комплексом окружающих органов (простатой и семенными пузырьками у мужчин, маткой и придатками у женщин). Показанием для такой операции являются злокачественные опухоли мочевого пузыря различного характера – рецидивирующий поверхностный рак, инвазивные новообразования при отсутствии отдаленных метастазов. При радикальной цистэктомии производят выделение мочевого пузыря с последующей резекцией, удаление окружающих органов и регионарных лимфоузлов, а затем – формирование иных путей для оттока и сбора мочи. Результатом операции является удаление структур, содержащих в себе опухолевые клетки, что значительно повышает шансы на стойкую ремиссию.

Радикальная цистэктомия является одной из наиболее широко распространенных операций на органах мочевыделительной системы среди выполняемых по онкологическим показаниям. Это связано как с относительно высокой частотой возникновения злокачественных новообразований мочевого пузыря, так и с их поздней диагностикой – рак обнаруживается, когда менее инвазивные вмешательства (трансуретральная резекция и частичная цистэктомия) уже неэффективны. В то же время, радикальная цистэктомия имеет значительно более низкий процент рецидивов за счет объемного удаления пораженных тканей. По этой причине многие онкологи при раке мочевого пузыря отдают предпочтение именно такому хирургическому вмешательству.

Радикальная цистэктомия существует достаточно давно, имеет несколько разновидностей и вариантов техники выполнения – от рутинных до достаточно высокотехнологичных. Несмотря на это, суть хирургического вмешательства (полное удаление мочевого пузыря и отчасти окружающих структур) остается неизменной, варьируются лишь второстепенные моменты. К таковым относят сохранение нервных пучков половой системы (нервосберегающая операция), особенности формирования новых путей для оттока мочи (создание мочеточниковых стом или ортотопического мочевого пузыря, вывод мочеточников в кишечник). Эти технические нюансы в большей степени имеют отношение к улучшению качества жизни пациента после проведения радикальной цистэктомии, а не к собственно методике удаления органа.

Показания и противопоказания

Несмотря на то, что единственным показанием для выполнения радикальной цистэктомии является наличие злокачественного новообразования мочевого пузыря, такая операция выполняется далеко не при каждом типе рака. Обычно это хирургическое вмешательство используется при инвазивных опухолях с эндофитным ростом, особенно при их прорастании в мышечный слой стенки органа. Также радикальная цистэктомия показана при множественных очагах злокачественного роста любого характера (экзо- или эндофитного), при неэффективности консервативной (адъювантной) терапии поверхностного рака. Некоторые онкологи рекомендует такую операцию в случае быстрой прогрессии опухоли или рецидива поверхностного рака после менее масштабных хирургических вмешательств (ТУР или открытая резекция мочевого пузыря).

Существуют определенные показания к проведению радикальной цистэктомии и с точки зрения стадии развития рака мочевого пузыря. Наиболее эффективным это хирургическое вмешательство будет при параметрах новообразования T1N0M0 (G1), достаточно высокая возможность стойкой ремиссии достигается при T2N0M0 (G2). В случае наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах (T2N1M?) практикуется расширенная версия операции, называемая некоторыми специалистами «радикальной цистэктомией отчаяния». При более тяжелых стадиях онкологического заболевания хирургическое вмешательство, как правило, не показано по причине низкой эффективности. Существуют и срочные показания к радикальной цистэктомии – в тех случаях, когда рак приводит к профузному кровотечению и макрогематурии. Нередко в такой ситуации хирург может пренебрегать некоторыми противопоказаниями к операции, поскольку она необходима для предотвращения летального исхода от кровопотери («спасительная цистэктомия»).

Противопоказания к радикальной цистэктомии (помимо традиционного деления на абсолютные и относительные) можно также разделить на запрещающие всю операцию в целом и делающие невозможным проведение ее отдельных этапов. К полному запрету на хирургическое вмешательство такого типа приводят запущенные стадии рака, наличие отдаленных метастазов, общее тяжелое состояние пациента, нарушения свертываемости крови. Наличие опухоли в уретре или шейке мочевого пузыря, метастазов в регионарных лимфоузлах или недержания мочи в анамнезе не является препятствием для проведения радикальной цистэктомии, но считается противопоказанием для формирования ортотопического мочевого пузыря. Заболевания печени, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, являющиеся противопоказанием к использованию общего наркоза, также делают это хирургическое вмешательство невозможным.

Подготовка

Как и в случае других операций, выполняемых по поводу онкологических заболеваний, радикальной цистэктомии предшествует целый ряд исследований, направленных на выявление и подтверждение диагноза, определение распространения опухолевых клеток в тканях, наличия или отсутствия метастазов. Базовым анализом является общее исследование мочи, которое, как правило, выявляет гематурию различной степени выраженности. На следующих этапах обследования производится уро- или цистография, затем – цистоскопия с забором тканей опухоли для гистологического исследования. С учетом результатов перечисленных диагностических процедур принимается решение о проведении радикальной цистэктомии. Дополнительно могут быть назначены радиоизотопные методы диагностики для оценки распространения опухоли и ультразвуковое исследование для выявления метастазов в лимфоузлах, уретре, предстательной железе, матке и пр.

После принятия решения о выполнении радикальной цистэктомии пациент направляется на базовое предоперационное медицинское обследование. Оно включает в себя взятие общего и биохимического анализа крови, флюорографию, электрокардиографию, исследование на наличие особо опасных инфекций и изучение свертываемости крови. Учитывая значительный объем оперативного вмешательства, необходимо определить группу крови и резус-фактор, чтобы быстро обеспечить заместительное переливание в случае массивного кровотечения. Также перед радикальной цистэктомией требуется консультация анестезиолога для оценки возможности использования общего наркоза. Предоперационное обследование крайне важно при таком типе вмешательства, поскольку многие больные долго страдают от рака мочевого пузыря, проходят неоднократные курсы химио- и радиотерапии, что негативно сказывается на состоянии их организма. Непосредственно перед началом радикальной цистэктомии пациенту бреют лобковую область и устанавливают катетер.

Методика проведения

Положение больного во время проведения радикальной цистэктомии – на спине, доступ к органам малого таза осуществляется через дуговидный лапаротомический разрез в надлобковой области. Прямые мышцы живота и пирамидальные мышцы разделяются в продольном направлении, тупым способом расслаивается предпузырная клетчатка. При радикальной цистэктомии существует два основных подхода к выделению мочевого пузыря, при первом орган выделяется от дна до шейки, при втором – наоборот. Выбор методики осуществляет хирург на основании конкретных показаний, особенностей расположения злокачественного образования и его характера. В процессе выделения мочевого пузыря определяются сосуды и соединительнотканные ножки органа, которые затем пережимаются и пересекаются.

При выполнении радикальной цистэктомии у мужчин удалению подлежит предстательно-мочепузырный комплекс – собственно мочевой пузырь, семенные пузырьки и простата. Некоторые варианты операции, используемые на начальных стадиях развития злокачественной опухоли, позволяют сохранить предстательную железу и семенные пузырьки, что актуально у больных молодого возраста, однако риск рецидива при этом значительно возрастает. Радикальная цистэктомия у женщин также подразумевает удаление целого комплекса органов малого таза – мочевого пузыря, матки и ее придатков, задней стенки влагалища и уретры. После удаления этих органов как у мужчин, так и у женщин производят тазовую лимфаденэктомию – удаление регионарных лимфатических узлов. В зависимости от показаний к радикальной цистэктомии, удаление лимфоузлов может быть стандартным или расширенным. В последнем случае иссечению подлежат лимфоузлы от бифуркации аорты до пахового канала.

На заключительном этапе радикальной цистэктомии осуществляют мероприятия по обеспечению оттока мочи. В простейшем варианте мочеточники выводят на переднюю стенку живота с образованием стом, к которым затем будет крепиться мочесборник. Другая методика (операция по Тихову и ее модификации) подразумевает выведение мочеточников в толстый кишечник в область сигмовидной кишки. Более сложными в техническом плане являются методики формирования ортотопического мочевого пузыря из различных тканей – фрагментов желудка, стенок влагалища, отрезков тонкой или толстой кишки. В результате этого через некоторое время после проведения радикальной цистэктомии пациент может восстановить произвольное мочеиспускание, отказаться от применения катетеров, стом и мочесборников. В конце операции рана послойно ушивается, остается дренаж в околопузырном пространстве и уретральный или мочеточниковые катетеры (в зависимости от техники).

Особенности послеоперационного периода и осложнения

Ввиду широчайшего спектра техник радикальной цистэктомии (особенно в плане формирования путей оттока мочи) длительность послеоперационного периода может колебаться от 1-2 месяцев до года. Дренаж сохраняется в ране на срок 12-18 дней, после чего его удаляют. Если мочеточники были выведены на переднюю поверхность живота, то к стоме подсоединяют мочесборник, больного либо его родственников учат правилам обращения с ним. Если в ходе радикальной цистэктомии было произведено формирование ортотопического мочевого пузыря, то через 3-4 недели проводят проверку новообразованного органа, после чего пациента ожидает длительная реабилитация и «обучение» произвольному мочеиспусканию. Каждые несколько месяцев после операции больной проходит обследование у онколога для профилактики и раннего выявления рецидива рака.

Одним из самых частых осложнений радикальной цистэктомии с формированием ортотопического мочевого пузыря является недержание мочи и наличие остаточной мочи, что требует использования мочеприемников и уретральных катетеров. У молодых мужчин развивается бесплодие и импотенция, женщины становятся неспособными к вынашиванию. Среди ранних осложнений радикальной цистэктомии особенно выделяют онкотические отеки из-за развития гипоальбуминемии – она обусловлена потерей белков с лимфой в результате недостаточно тщательной коагуляции лимфатических сосудов. Также могут возникать нарушения, связанные с несостоятельностью анастомозов и подтеканием мочи, инфицированием тканей. Возможно развитие стриктуры уретры и рефлюкса мочи с дальнейшим поражением почечной лоханки и почки.

Стоимость в Москве

Радикальная цистэктомия является достаточно сложным хирургическим вмешательством, требующим высокого мастерства хирурга и его значительного опыта, что неизбежно отражается на стоимости методики. Наименее дорогим вариантом операции является радикальное удаление органа с формированием мочеточниковых стом на животе. При наличии дополнительных манипуляций (нервосберегающие вмешательства, операции с формированием ортотопического мочевого пузыря) стоимость радикальной цистэктомии в Москве значительно повышается. Кроме того, на цену хирургического вмешательства оказывают влияние тип опухоли и ее распространенность, что отражается на технике операции. В некоторых клиниках в стоимость методики входят также химио- и иммунотерапия, комплекс предоперационных исследований и уход в восстановительном периоде – при этом цена радикальной цистэктомии в Москве также существенно увеличивается.