Удаление дивертикула мочевого пузыря

Дивертикулэктомия мочевого пузыря – хирургическое вмешательство, целью которого является устранение патологического выпячивания стенки мочевого пузыря (дивертикула), возникшего по той или иной причине. Осуществляется в плановом порядке в условиях урологического стационара с использованием лапаротомического или лапароскопического доступа. Дивертикулэктомия мочевого пузыря сводится к выделению патологически измененного участка стенки, рассечению выпячивания и его удалению с последующим восстановлением целостности органа. В результате этого ликвидируется дивертикул, устраняются связанные с ним нарушения и заболевания (частые циститы, гематурия, задержка мочеиспускания).

Дивертикулэктомия мочевого пузыря, точнее, основные принципы этой операции, были разработаны в XIX веке, а одно из первых успешных хирургических вмешательств такого типа было произведено еще в 1897 году. С тех пор техника операции значительно усовершенствовалась, в частности, появилась возможность устранять патологию с использованием эндоскопического оборудования. По этой причине весь спектр способов дивертикулэктомии мочевого пузыря на сегодняшний день разделяется на две большие группы – лапаротомические (традиционные) и лапароскопические (эндоскопические) методы. Лапароскопическую дивертикулэктомию мочевого пузыря называют также операцией Парра-Джонса.

Хирургическое вмешательство является единственным методом радикального устранения патологического выпячивания стенки мочевого пузыря, поскольку консервативные методики при этой патологии неэффективны. Для облегчения состояния больного иногда прибегают к менее инвазивным процедурам, например, пластике шейки дивертикула для лучшего сообщения его полости с мочевым пузырем. Однако такие техники не могут полноценно заменить дивертикулэктомию мочевого пузыря, так как образование в стенке все равно сохраняется. Вместе с тем, наличие дивертикула не всегда является показанием к радикальной операции – например, ложные дивертикулы можно существенно уменьшить посредством устранения препятствия оттоку мочи ниже мочевого пузыря (стриктуры уретры, опухоли простаты). Небольшие истинные выпячивания также могут быть причиной регулярного наблюдения у уролога, но прибегать к дивертикулэктомии мочевого пузыря при этом необязательно.

Показания и противопоказания

Основным показанием к дивертикулэктомии мочевого пузыря выступают так называемые истинные дивертикулы, являющиеся следствием врожденных аномалий развития мочевыделительной системы. Иногда такие выпячивания не требуют лечения, однако в ряде случаев они могут приводить к частым воспалениям, застою мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре. Слизистая оболочка дивертикула чаще подвергается злокачественному перерождению. Наличие жалоб и перечисленных состояний на фоне патологического выпячивания стенки органа служит прямым показанием к дивертикулэктомии мочевого пузыря. Имеющие совершенно иную природу ложные дивертикулы чаще требуют хирургического вмешательства для устранения препятствий току мочи (стриктуры уретры, гиперплазия простаты), что значительно снижает их выраженность. При осложненных и застарелых ложных выпячиваниях также прибегают к дивертикулэктомии мочевого пузыря.

Абсолютными противопоказаниями к проведению дивертикулэктомии мочевого пузыря являются острые воспалительные процессы в мочевыделительной системе (циститы, уретриты, пиелонефриты или специфический тип воспаления – дивертикулит), нарушения гемостаза, общее тяжелое состояние больного. К относительным противопоказаниям относят наличие сахарного диабета, стриктур уретры или склероза шейки мочевого пузыря, аденомы простаты или ее гипертрофии. Последние состояния приводят к затруднению оттока мочи и могут стать причиной развития осложнений после проведения дивертикулэктомии мочевого пузыря. В то же время, после устранения этих заболеваний больному можно будет произвести данное хирургическое вмешательство.

Подготовка к проведению

При подозрении на дивертикул (частые циститы, двухэтапное или двухпорционное мочеиспускание, гематурия) врач-уролог назначает ряд диагностических процедур для определения наличия или отсутствия выпячивания, оценки его структуры, размеров и внутреннего содержимого. Полученные в результате такого обследования данные не только подтверждают или опровергают необходимость проведения дивертикулэктомии мочевого пузыря, но и позволяют скорректировать действия хирурга во время операции. Как правило, пациенту назначают контрастные рентгенологические исследования (урографию, цистографию), УЗИ, цистоскопию. При этом оценивается строение и функции не только мочевого пузыря, но почек, мочеточников, уретры, предстательной железы (у мужчин) – это необходимо для уточнения возможных причин развития заболевания и выявления сопутствующих патологических состояний.

После того, как были произведены все исследования, врач-уролог определяет необходимость проведения дивертикулэктомии мочевого пузыря и выбирает технику операции. Также необходима оценка общего состояния организма больного, поэтому ему назначаются общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, тесты на опасные инфекции и флюорография. Пожилым пациентам производят электрокардиограмму. Поскольку хирургическое вмешательство осуществляется под общим наркозом, необходима консультация анестезиолога. За несколько дней до проведения дивертикулэктомии мочевого пузыря выполняют промывание полости выпячивания антисептическим раствором (через уретральный катетер) и назначают курс антибактериальных средств. Непосредственно перед операцией устанавливают катетер Фолея.

Методика проведения

Традиционная или лапаротомическая дивертикулэктомия мочевого пузыря имеет несколько различных техник, которые, однако, практически одинаковы на первоначальном этапе операции. Непосредственно перед вмешательством через катетер Фолея в мочевой пузырь заливают стерильную воду, после чего формируют надлобковый доступ – делают разрез кожи, клетчатки и фасции, раздвигают мышечную ткань. Наложив две лигатуры на поверхность мочевого пузыря, выпускают воду через катетер, натягивают лигатуры и между ними производят разрез для вскрытия полости органа. Самой часто используемой техникой дивертикулэктомии мочевого пузыря является метод демукозации дивертикула – удаления его слизистой оболочки через разрез, что в дальнейшем приведет к облитерации выпячивания. После удаления слизистой дефект мочевого пузыря ушивается обвивным швом кетгутовой нитью, в полость органа устанавливается катетер Малеко.

Другой вариант дивертикулэктомии мочевого пузыря подразумевает «выворачивание» дивертикула внутрь пузыря после вскрытия полости органа с последующим удалением выпячивания (техника интравезикального вворачивания). Перед этим производят катетеризацию мочеточников во избежание их повреждения. Зажимом, введенным в шейку дивертикула, доходят до его дна, цепляют его и выворачивают внутрь полости органа. Затем отсекают тело выпячивания и послойно ушивают рану кетгутовой нитью. Аналогичным образом можно произвести дивертикулэктомию мочевого пузыря снаружи, без выворачивания внутрь полости (техника экстравезикального рассечения), однако при этом можно повредить окружающие органы и структуры, особенно при больших размерах дивертикула.

Лапароскопический вариант дивертикулэктомии мочевого пузыря или операция Парра-Джонса является современным методом лечения таких нарушений и производится с использованием эндоскопического оборудования. При этом пациенту устанавливают катетер с цистоскопом, вводят небольшое количество воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум) и делают четыре отверстия (порта) – надлобковое диаметром 5 мм, 10 мм чуть ниже пупка и два по 15 мм справа и слева от проекции мочевого пузыря. В ходе цистоскопии определяют локализацию дивертикула, после чего производят его выделение по направлению к шейке. Следующим этапом лапароскопической дивертикулэктомии мочевого пузыря будет прошивание шейки выпячивания скобами и отсечение дивертикула. Контроль качества полученного шва оценивают при проведении цистоскопии и наполнении мочевого пузыря водой через катетер. Отсеченный дивертикул удаляется через ближайшее отверстие диаметром 15 мм.

Особенности послеоперационного периода и осложнения

Примерно в течение недели после проведения дивертикулэктомии мочевого пузыря у больного сохраняется дренаж органа катерами Фолея или Малеко, также производится дренирование предпузырного клетчаточного пространства. В первые дни после операции показано назначение антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений. После проведения традиционной дивертикулэктомии мочевого пузыря больной может оставаться в стационаре от 2-х недель до месяца, при лапароскопическом варианте процедуры – не более 10-12 дней. Каждые 2-3 недели осуществляется цистоскопия или урография для оценки результатов операции и раннего выявления осложнений.

Наиболее частым осложнением дивертикулэктомии мочевого пузыря является несостоятельность швов, что приводит к подтеканию мочи в окружающее орган пространство. Вероятность такого осложнения возрастает во много раз при наличии препятствия току мочи (стриктура, доброкачественная гиперплазия простаты). Также возможно развитие гнойно-воспалительных осложнений, мочеточниковых свищей и других повреждений мочеточников, что может стать причиной гидронефроза. К отдаленным осложнениям дивертикулэктомии мочевого пузыря относят риск возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса и обусловленных им поражений почек.

Стоимость в Москве

Главным фактором, влияющим на цены дивертикулэктомии мочевого пузыря в Москве, является тип операции – традиционные техники более дешевы, но характеризуются большей длительностью восстановительного периода и повышенным риском развития осложнений. Лапароскопическая методика удаления дивертикулов менее инвазивна и оставляет намного менее заметные рубцы, но стоимость ее выше из-за использования дорогостоящего оборудования и необходимости специальной подготовки оперирующего хирурга. Кроме того, на цену дивертикулэктомии мочевого пузыря могут оказывать влияние сопутствующие нарушения (стриктуры, патологии простаты или почек), размеры выпячивания и особенности его строения.