Радикальная резекция молочной железы

Радикальная резекция молочной железы – расширенное удаление участка тканей молочной железы (до 1/3-1/2 ее объема), включая подлежащую фасцию большой грудной мышцы, малую грудную мышцу, жировую клетчатку с подключичными, подмышечными и подлопаточными лимфоузлами. Радикальная резекция молочной железы показана на ранней стадии рака груди, при диаметре опухолевого узла до 3 см, его локализации в верхне-наружном квадранте, достаточном объеме молочной железы и отсутствии метастазов в лимфоузлы. После радикальной резекции обязательно проводится лучевая терапия. Постоперационный период может осложниться обильной лимфореей, нагноением раны, нарушением подвижности плечевого сустава.

Показания

Радикальная резекция молочной железы преследует две цели – полное удаление опухолевых клеток и достижение хорошего косметического результата. Этим обусловлен ряд показаний и противопоказаний к органосохраняющему оперативному вмешательству. Щадящий объём иссечения обоснован, если эстетический эффект не препятствует онкологическому радикализму. Показания к широкой резекции:

• Начальные стадии процесса. Сохранное хирургическое вмешательство оправдано при небольшом (до 2,5 см) размере неоплазии, отсутствии видимых регионарных и отдалённых метастазов, опухолевых эмболов в кровеносных, лимфатических сосудах.
• Успешная циторедукция опухоли. Радикальная резекция молочной железы показана после неоадъювантной лучевой терапии, если первичный очаг удаётся уменьшить до соответствующих размеров.
• Моноцентричность неоплазии. При мультифокальном росте опухоли, локализации в разных квадрантах молочной железы удаление её части не имеет смысла.

Противопоказания

• Инфильтративно-отёчный рак. Диффузный рост неоплазии обусловливает необходимость полного удаления железы (мастэктомии).
• Неудовлетворительный косметический результат. Обычно обусловлен центральной локализацей новообразования, малым размером железы. Сохранение органа нецелесообразно при новообразованиях у мужчин.
• Рак Педжета. Является относительным противопоказанием к органосохранной операции ввиду выраженного послеоперационного дефекта и частого внутрипротокового распространения, что обусловливает большое (до 40%) число рецидивов.
• Наследственный рак. При генетически детерменированных формах рака местный рецидив практически неизбежен, сохранная радикальная операция нецелесообразна.

Подготовка к радикальной резекции молочной железы

До хирургического этапа лечения необходимо убедиться в обоснованности органосохраняющего вмешательства. Для этого проводится ряд исследований, направленных на оценку распространения опухолевого процесса, выяснения патогенетической природы неоплазии. Предоперационное обследование включает:

• Общий осмотр. В ходе опроса пациентки, осмотра и пальпации молочных желёз оценивается размер неопластического очага, состояние лимфатических узлов, выявляется возможная генетическая предрасположенность к раку.
• Методы лучевой диагностики. УЗИ молочной железы и маммография позволяют уточнить местное распространение опухоли, размер очага. Рентгенография органов брюшной области, УЗИ органов малого таза, брюшной полости, регионарных лимфоузлов способствует выявлению регионарных и удалённых метастазов.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия. Посредством цитологического исследования пунктата железы верифицируется злокачественная опухоль.
• Генетическое исследование. Оценка риска развития BRCA-ассоциированного рака у женщин позволяет выявить наследственные формы карциномы.

К обязательным мероприятиям относится обход узких специалистов, госпитальный комплекс анализов. Госпитализация осуществляется за 1-2 суток до радикальной операции. Органосохраняющее лечение злокачественных опухолей молочной железы желательно проводить в специализированных онкологических лечебных учреждениях. За 12 часов до радикальной резекции необходимо исключить употребление пищи и воды. Перед оперативным вмешательством следует помыть и выбрить области подмышек.

Методика проведения

Радикальная резекция молочной железы производится под общим наркозом с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких. Вмешательство аналогично секторальной резекции, но в большем объёме: иссекается клиновидный участок железы с вершиной у соска и основанием в области большой грудной мышцы, включающий фасцию последней. Такой объём диктуется необходимостью широкого отступа от краёв опухоли с целью предотвращения локального рецидива.

Радикальная резекция подразумевает удаление подмышечных, подключичных, подлопаточные лимфоузлов с окружающей клетчаткой. Лимфодиссекцию выполняют единым блоком с поражённой тканью железы. Чаще всего иссекают четверть железы, поэтому в качестве синонима радикальной резекции нередко используют термин «квадрантэктомия». Удаление половины органа называют гемимаммэктомией (биквадрантэктомией).

Интраоперационно выполняется обязательное срочное гистологическое исследование краёв резекции, при позитивном результате вмешательство расширяют до субтотальной резекции или мастэктомии. Заключительный этап – ушивание раны, установка активного (с вакуумным разрежением) дренажа. Вмешательство может сопровождаться маммопластикой, направленной на устранение послеоперационного дефекта. Стоимость такой операции выше.

После радикальной резекции молочной железы

Полупостельный режим назначается в течение 1,5-2 суток, пребывание в стационаре длится до 3 недель. Дренаж снимают на 3-6 сутки, ежедневные перевязки осуществляются в первые две недели. Нагрузка на руку со стороны поражения ограничивается до 3 кг на протяжении года. После органосохраняющего вмешательства необходима лучевая или химиогормонотерапия, которая начинается спустя месяц.

Для восстановления функции конечности, предотвращения лимфостаза проводят её элевацию, на 2-5 сутки послеоперационного периода начинают лечебную физкультуру (пассивные и активные движения в плечевом, локтевом и лучезапястном суставе). Упражнения выполняют не менее 6-7 месяцев до полной реабилитации. Во избежание флебита и рожистого воспаления следует избегать венепункций, порезов, царапин на «больной» руке. Микротравмы подлежат немедленному лечению.

Осложнения

Радикальная резекция молочной железы является эффективной органосохранной альтернативой мастэктомии на ранних стадиях злокачественного процесса. Наилучший косметический результат достигается при удалении менее трети объёма органа. Как и после тотального удаления молочной железы, существует ряд возможных неблагоприятных последствий, большей частью связанных с лимфодиссекцией. Ранние осложнения развиваются в первые недели, поздние – в течение года и более.

• Дефицит объёма и деформация железы. Неизбежное последствие, устраняемое реконструктивной пластикой.
• Лимфорея. Является распространённым (частота – до 60-70%) ранним осложнением. Сопровождается ростом серомы в подмышечной области, чаще возникает при избытке массы тела, инволютивной и надпочечниковой форме рака молочной железы, у больных, получавших неоадъювантное лучевое лечение.
• Гнойно-воспалительные осложнения. Ассоциированы с послеоперационным флебитом, нарушением правил асептики и антисептики, неудовлетворительным гемостазом. Ранние осложнения – нагноение раны, некроз кожных лоскутов, позднее - рецидивирующее рожистое воспаление, способствующее прогрессированию отёка руки.
• Отёк верхней конечности. Бывает ранним (у 10-14% больных) или поздним (до 50%), связан с послеоперационным тромбофлебитом, лисфостазом. Чаще поражается плечо, в 1-2% наблюдается распространение на предплечье и запястье.
• Рецидив карциномы. Возникает в срок от 8 месяцев до 10 лет с частотой 5-20%. Чаще отмечается при сниженной дифференцировке опухоли, у пациенток молодого возраста.
• Нарушения функции конечности. Поражения развиваются вследствие удаления большого количества мягких тканей, пересечения нервов и чаще всего связаны с пренебрежением лечебной физкультурой и прочими реабилитационными мероприятиями. В 4-5% случаев развивается контрактура плечевого сустава, в 0,1% - шейно-плечевой плексит.