Тотальная колэктомия

Тотальная колэктомия — это оперативное вмешательство, суть которого заключается в полном удалении толстого кишечника с сохранением прямой кишки. Ввиду большого объема резекции и калечащих последствий для больного показания к данной операции строго ограничены: неспецифический язвенный колит (НЯК), множественный распространенный полипоз, дивертикулез, хронический затяжной копростаз. Тотальная колэктомия проводится в несколько этапов: выделение и мобилизация толстой кишки, формирование культи подвздошной, а потом и прямой кишок, наложение илеопроктоанастомоза. При невозможности одноэтапного формирования соустья операцию завершают выведением илеостомы. Данный способ лечения позволяет снизить риск малигнизации полипов, вероятность развития кровотечений и отказаться от гормонотерапии при НЯК. Наиболее частыми осложнениями этой операции считаются несостоятельность анастомоза, некроз стенки подвздошной кишки, спайки, водно-электролитный дисбаланс.

Современная модификация тотальной колэктомии, выполняемая открытым доступом, была внедрена в мировую хирургическую практику в ХХ веке. Однако в настоящее время проктологи и хирурги отдают предпочтение лапароскопической колэктомии. Преимуществами данной методики считаются минимальная травматичность, низкая кровопотеря и относительно короткий реабилитационный период. Не менее важным новшеством в технике лапароскопической тотальной колэктомии стало внедрение методики ручной ассистенции. В ходе данного оперативного вмешательства хирург вводит руку в брюшную полость, что позволяет обеспечить лучшую тактильную чувствительность и мануальный контроль манипуляций.

Открытый способ также имеет свои плюсы: его применяют при выраженном спаечном процессе, когда малоинвазивные вмешательства технически невозможны. Тотальная колэктомия до сих пор остается высокотехнологичной операцией, которую проводят в условиях узкопрофильного стационара специалисты в области проктологии или общей хирургии. Цена на тотальную колэктомию в Москве зависит от используемого доступа (лапаротомия или лапароскопия) и варианта завершения операции (одномоментное восстановление непрерывности кишечника или выведение стомы).

Показания

Данное хирургическое вмешательство считается методом выбора при диффузном полипозе, осложненном неспецифическом язвенном колите, распространенном дивертикулите толстого кишечника, мегаколоне, ишемическом колите, некрозе ободочной кишки при остром тромбозе мезентериальных сосудов или химическом ожоге ободочной кишки. Некоторые авторы также рекомендуют применять эту операцию при подтвержденных множественных злокачественных опухолях ободочной кишки. В зависимости от запущенности процесса и тяжести состояния пациента тотальная колэктомия проводится одномоментно или в два этапа (с формированием илеостомы, консервацией интактной части прямой кишки и последующей реконструктивной операцией).

Противопоказания

Противопоказана тотальная колэктомия при наличии патологии сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, множественных метастазах, почечной и печеночной недостаточности, гипоальбуминемии и анемии. Также тотальная колэктомия не показана при дисфункции свертывающей системы крови, некупируемой артериальной гипертензии, кахексии, открытой форме туберкулеза легких, сосудистых патологиях (диабетической ангиопатии, варикозной болезни).

Подготовка к операции

Выполнение тотальной колэктомии в плановом порядке предусматривает полное обследование пациента. Важнейшим методом диагностики степени распространенности процесса и его запущенности, а также определения показаний к оперативному вмешательству считается колоноскопия. Больному назначают общие анализы крови и мочи для оценки состояния системы кроветворения и функциональной активности почек; с целью определения скрытой патологии печени проводится биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы). Для определения риска развития интраоперационного кровотечения в ходе тотальной колэктомии необходимо исследовать коагулограмму. В обязательном порядке выполняют рентгенографию легких и ЭКГ.

За 4-5 дней до оперативного вмешательства пациенту назначают бесшлаковую и высокобелковую диету. В случае дисбаланса электролитов и белковой недостаточности проводится их коррекция солевыми растворами и инфузией альбумина. Согласно критериям fast-track surgery (хирургия быстрого восстановления), механическая очистка кишечника перед тотальной колэктомией не рекомендуется, так как эта процедура чревата развитием массивных кровотечений при НЯК или кишечной непроходимости при наличии спаек. В день операции пациенту проводят антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия.

Методика проведения

Адекватное обезболивание достигается применением внутривенной комбинированной анестезии с контролируемым дыханием. Пациент укладывается в умеренное положение Транделенбурга ближе к левому краю стола. В ходе операции возможны попеременные наклоны стола влево и вправо. Кожа обрабатывается антисептиками, зона разреза отграничивается стерильными пеленками. Передняя брюшная стенка рассекается от лобка вверх на 4 см выше пупка. После рассечения париетального листка брюшины хирург пальпирует толстую кишку на всей ее протяженности для выявления злокачественного новообразования.

Подвздошная кишка освобождается от брыжейки на участке длиной 8-10 см от места ее перехода в слепую кишку, затем пережимается клеммами и пересекается в двух местах. Дистальная культя наглухо ушивается и погружается в просвет толстого кишечника, а проксимальный участок также закрывается двухрядным швом и оборачивается влажной салфеткой. Для выполнения следующего этапа тотальной колэктомии операционный стол наклоняется вправо, и хирурги начинают работать в области малого таза.

Выполняется мобилизация дистальной части сигмовидной кишки на уровне промонториума, затем ее резекция и удаление из брюшной полости. Культя прямой кишки смазывается антисептиком и раскрывается зажимами, при необходимости в ее просвете иссекаются полипы. Далее к ней подводят подвздошную кишку и формируют илеопроктоанастомоз по типу бок в конец. На этом этапе важно предупредить перекручивание тонкокишечной брыжейки. Свободный участок подвздошной кишки фиксируют к боковой стенке прямой кишки несколькими швами. Если анастомоз формируется способом конец в конец, хирург не закрывает наглухо свободный участок подвздошной кишки — на него накладывают лигатуру и влажную марлевую салфетку. После иссечения части прямой кишки в образовавшуюся культю погружают конец тонкого кишечника, который фиксируется к ее стенке. Со стороны малого таза обе части анастомоза соединяются узловыми швами.

Возможен еще один вариант завершения операции — формирование илеостомы. В таком случае на передней брюшной стенке справа (посредине между краем операционной раны и гребнем подвздошной кости) делают разрез, через который выводят подвздошную кишку и подшивают ее двухрядным швом вначале к париетальной брюшине, а затем к коже. Заканчивается тотальная колэктомия промыванием брюшной полости антисептиками, ее дренированием и ушиванием.

Лапароскопическая методика

Отверстия для введения оптики в брюшную полость формируют в области пупка и в каждом из четырех квадрантов живота вдоль среднеключичных линий. После введения инструментария и пневматизации брюшной полости начинается первый этап тотальной колэктомии — мобилизация толстого кишечника и гемостаз. Далее выделяется подвздошная кишка, она прошивается и отсекается на высоте 10 см от слепой кишки, на крупные кровеносные сосуды с помощью специального аппарата накладываются клипсы.

В ходе второго этапа лапароскопической тотальной колэктомии хирург мобилизует сигмовидную кишку как можно дистальнее. Завершающая часть операции проводится экстракорпорально — через надлобковый разрез (по Пфаненштилю). В рану выводится мобилизованная сигмовидная кишка, выполняется ее резекция, извлечение и формирование илеоректального анастомоза или энтеростомы (на правой стороне передней брюшной стенки). После ревизии брюшной полости и ее промывания раствором антисептика, хирург устанавливает дренажи, извлекает лапароскопическую аппаратуру и ушивает раны.

После тотальной колэктомии

По окончании оперативного вмешательства пациент переводится в отделение интенсивной терапии под круглосуточное наблюдение медперсонала. Несмотря на травматичность операции, уже к концу первых суток больному разрешено поворачиваться в постели и приподниматься. Также ему можно пить воду, принимать жидкую пищу. Если состояние пациента нестабильное, ему назначают парентеральное питание специальными смесями. В обязательном порядке контролируют показатели электролитного баланса и свертывающей системы крови, проводится антибиотикопрофилактика.

При выполнении тотальной колэктомии лапароскопическим методом пациент не нуждается в обезболивающих препаратах уже на 2-3 сутки, а полноценное восстановление деятельности кишечника происходит на 4-5 день. Длительность пребывания больного в стационаре (при отсутствии осложнений) также зависит от способа тотальной колэктомии: при классическом выполнении этот срок колеблется в пределах 15-20 дней, при лапароскопическом — в 2 раза меньше. Удаление шовного материала выполняется на 7-10 сутки. После окончания стационарного лечения пациент наблюдается у хирурга или проктолога поликлиники. К сожалению, полное восстановление трудоспособности и прежнего ритма жизни невозможно даже после заживления всех ран.

Осложнения

Наиболее частым осложнением данного оперативного вмешательства считается несостоятельность илеоректального анастомоза. Причиной подобного состояния могут быть неправильное соединение участков кишечника, влияние патогенной микрофлоры, белковая недостаточность. Лечение только хирургическое: ревизия брюшной полости, иссечение некротизированных участков кишки, повторное формирование анастомоза или энтеростомы. Кровотечение из сосудов брыжейки толстого кишечника может возникнуть в раннем послеоперационном периоде, когда пациент начинает активно двигаться. Этиология данного осложнения — неэффективный гемостаз крупных артериальных сосудов. Лечение — релапаротомия, клипирование или лигирование кровоточащего сосуда, внутривенное введение коллоидов, кристаллоидов или препаратов крови.

К отдаленным осложнениям тотальной колэктомии относят нарушение пассажа пищи по кишечнику и дисбаланс электролитов. С помощью правильного рациона и режима питания данный симптомокомплекс быстро купируется. Но нужно помнить: блюда готовят на пару, порции должны быть маленькими, а частота приемов — высокой. Если диетотерапия не оказывает должного эффекта, необходимо обратиться к хирургу или проктологу.

Стоимость тотальной колэктомии в Москве

Данное хирургическое вмешательство относится к числу трудоемких операций, требующих высокой квалификации хирурга, и имеет высокую стоимость. Основными факторами, влияющими на ценообразование, являются техника выполнения (путем классической лапаротомии или с использованием лапароскопического оборудования), перечень диагностических и лечебных мероприятий в подготовительном периоде, продолжительность госпитализации, объем медикаментозной и немедикаментозной терапии после операции, наличие либо отсутствие осложнений. При прочих равных условиях цена тотальной колэктомии в государственных лечебных учреждениях Москвы обычно ниже, чем в частных клиниках.