Эпицистостомия

Эпицистостомия — это операция, в ходе которой обеспечивается отвод мочи из мочевого пузыря, минуя мочеиспускательный канал. Вмешательство выполняется для временного дренажа перед операциями, после которых необходимо исключить попадание мочи в уретру, при травмах органов мочевыделения, а также для постоянного отвода мочи при невозможности восстановить естественное мочеиспускание. Во время операции выполняется надлобковый разрез (открытый способ) или прокол (троакарная эпицистостомия) стенки мочевого пузыря. Через рану или троакар в полость органа вводится дренаж, который соединяется с мочеприемником или оснащается зажимом.

Показания

Открытая или троакарная эпицистостомия применяется в урологии как метод временного или постоянного дренирования мочевого пузыря при острой или хронической задержке мочи с невозможностью трансуретральной катетеризации. Вмешательство выполняют в следующих случаях:

• Сужение просвета мочеиспускательного канала. Мочевыделение нарушается при наличии стриктур, доброкачественной гиперплазии или рака простаты, сочетании воспалительных процессов и обструкции.
• Подготовка к большой по объему операции, исключающей возможность трансуретральной катетеризации. Как правило, речь идет о расширенных онкоурологических вмешательствах.
• Травмы тазовых органов. Эпицистостомия — операция выбора при разрыве или перфорации мочеиспускательного канала во время установки металлического катетера, травматическом повреждении полового члена и/или мочевого пузыря.
• Функциональное нарушение мочевыделения. Такое расстройство может стать следствием нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, нейропатии, рассеянного склероза, повреждения спинного или головного мозга.

Противопоказания

При острой задержке мочи и невозможности трансуретральной катетеризации абсолютных противопоказаний к установке эпицистостомы нет. Однако существуют ограничения по выбору методики. Так, троакарную эпицистостомию запрещено проводить при повышенном риске повреждения органов малого таза:

• Ненаполненном или сложно пальпируемом мочевом пузыре, который невозможно визуализировать при УЗ-исследовании.
• Наличии в анамнезе рака мочевого пузыря, приводящего к нарушению формы органа и структуры его стенки.

В таких случаях рекомендовано открытое вмешательство с хорошим обзором операционного поля.

Существуют относительные противопоказания к плановой эпицистостомии, при наличии которых решение о целесообразности операции принимает хирург:

• Перенесенные в прошлом вмешательства или онкопроцесс в нижних отделах брюшной полости, приводящие к возникновению спаек.
• Нарушение свертывающей системы крови, повышающее риск кровотечения в ходе или после эпицистостомии;
• Тяжелое общее состояние, требующее стабилизации жизненных функций.

Подготовка

Для выбора оптимального метода эпицистостомии и выявления противопоказаний пациента тщательно обследуют. В состав комплексного урологического исследования входят:

1. Консультация хирурга-уролога. После сбора анамнеза, осмотра и пальпации специалист разрабатывает план диагностических мероприятий.
2. Ультразвуковое исследование. УЗИ мочевого пузыря, уретры, почек, ТРУЗИ предстательной железы позволяют уточнить состояние мочевого пузыря и смежных органов.
3. Рентгенологические методы. С помощью рентгенконтрастной цистографии и МСКТ-цистоуретрографии можно более точно оценить проходимость мочеиспускательного канала, выявить обструкцию и новообразования.
4. Урофлоуметрия. Исследование объективизирует степень нарушения оттока мочи.
5. Анализ на уровень ПСА в крови . Является вспомогательным методом, позволяющим выявить или подтвердить поражение простаты.

Во время предоперационной подготовки также проводят госпитальный комплекс анализов. Пациента осматривают терапевт и анестезиолог, при необходимости — смежные специалисты.

За 1—2 недели до плановой эпицистостомиии рекомендовано отказаться от употребления спиртного, курения, приема препаратов, ухудшающих свертывание крови. Непосредственная подготовка к операции проходит так же, как и при других урологических вмешательствах.

Открытая эпицистостомия

Операцию проводят под общим наркозом или перидуральной анестезией. Головной конец операционного стола слегка опускают. Мочевой пузырь пациента должен быть наполнен. Основными этапами вмешательства являются:

1. Вскрытие полости мочевого пузыря. Открытая эпицистостомия выполняется через небольшой вертикальный разрез передней брюшной стенки, расположенный в 2—3 см от лобка. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обеспечивается доступ к передней стенке мочевого пузыря — прямые мышцы живота разводятся в стороны, предпузырная клетчатка и складка брюшины отодвигаются, рассекается поперечная фасция. Полость органа вскрывается как можно выше между двумя швами-держалками, а его содержимое эвакуируется вакуумным отсосом.
2. Дренирование мочевого пузыря. В мочевой пузырь вводится ПВХ-трубка, катетер Фолея, Пеццера или Малеко, которые фиксируются в стенке органа герметичным швом. Передняя брюшная стенка ушивается послойно с фиксацией мочевого пузыря к прямым мышцам живота. Предпузырное пространство на 1—2 дня дренируется резиновым выпускником. Катетер крепится к мочеприемнику, установленному ниже уровня мочевого пузыря, или пережимается.

Троакарная эпицистостомия

Малоинвазивное чрескожное вмешательство проводят под местной анестезией. Операция состоит из нескольких этапов:

1. Обеспечение визуального контроля за ходом операции. Во избежание травматических осложнений в большинстве случаев перед проведением троакарной эпицистостомии в мочевой пузырь вводится цистоскоп. Реже операция выполняется под ультразвуковым или лапароскопическим контролем, в исключительных случаях — вслепую.
2. Введение троакара. Кожа в предполагаемом месте прокола рассекается скальпелем на участке 1—1,5 см. В мочевой пузырь перпендикулярно передней брюшной стенке постепенно вводится желобчатый троакар со стилетом. Появление обильного количества мочи свидетельствует о пунктировании органа.
3. Установка катетера. После извлечения стилета через троакар вводится катетер Фолея. Затем тубус троакара удаляется, раздувается баллон на конце катетера, а сам катетер фиксируется к коже 1—2 швами, соединяется с мочеприемником или пережимается.

После эпицистостомии

Срок пребывания больного в стационаре зависит от способа установки эпицистостомы, течения восстановительного периода, планов по лечению других урологических болезней. Для профилактики инфекционных осложнений назначается антибактериальная терапия и прием уросептиков. С первых дней обеспечивается уход за катетером и промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором. Первая замена цистостомического дренажа выполняется через 6—8 недель, последующие — каждые 4—6 недель амбулаторно с помощью среднего медицинского персонала. Мочеприемник следует менять каждые 5—7 дней. Длительность общей реабилитации после эпицистостомии определяется течением основного урологического заболевания.

Осложнения

Хотя техника выполнения операции достаточно проста, в ряде случаев в ходе открытой и троакарной эпицистостомии или после них могут возникать осложнения:

• Кровотечение. Наблюдается при случайном повреждении крупных сосудов органов малого таза. При открытом способе проведения операции гемостаз выполняется быстро, при троакарном дренировании кровотечение может быть не замечено, что приводит к формированию гематомы.
• Нагноение. Об инфицировании тканей свидетельствует появление слизистых или слизисто-гнойных выделений из раны.
• Перфорация брюшины, кишечника, задней стенки мочевого пузыря. Грозное осложнение, которое чаще наблюдается при троакарной эпицистостомии, выполняемой вслепую.
• Нарушение оттока мочи с формированием мочевых затеков. Является следствием закупорки катетера слизью или сгустками крови, недостаточной фиксации дренажа или перегиба слишком мягкой цистостомической трубки.
• Мочевые инфекции: цистит, пиелонефрит, орхоэпидидимит и др. Развиваются при нарушении асептики в ходе операции, неадекватной послеоперационной антибиотикотерапии, ненадлежащем уходе за цистостомой.

При своевременном выявлении большинство из осложнений могут быть быстро устранены.