Орхифуникулэктомия

Орхифуниклэктомия — радикальная операция по удалению яичка, его придатка и прилежащего семенного канатика. Вмешательство показано при злокачественной опухоли яичка, его травматическом разрушении или отрыве, гнойном поражении, перекруте, дисплазии, атрофии и других расстройствах, исключающих возможность сохранения органа. Операция выполняется через паховый доступ под местным, реже – общим обезболиванием. После послойного рассечения тканей выделяется и пересекается семенной канатик. Затем из мошонки извлекается яичко и удаляется с придатком и остатком семенного канатика. На заключительном этапе в мошонку может быть установлен протез яичка. Стоимость операции повышается при протезировании яичка, применении общего наркоза.

Орхифуникулэктомия является хирургическим вмешательством, показанным при утрате жизнеспособности яичка или развитии заболеваний органа, представляющих угрозу для жизни пациента. Относится к калечащим вмешательствам, требующим психологической реабилитации. Осуществляется только при наличии строгих показаний. Чаще выполняется в планово, реже (при травматических повреждениях, гнойных процессах) производится в экстренном порядке. При одностороннем удалении яичка репродуктивная функция и гормональный фон сохраняются, при двустороннем – утрачиваются. При втором варианте возможно назначение заместительной гормональной терапии (за исключением случаев, когда орхифуникулэктомия проводилась в связи с гормонозависимыми опухолями).

Показания

Орхифуникулэктомия (высокая или паховая гемикастрация) применяется в андрологии во всех случаях, когда необходимо удалить яичко с семенным канатиком. Основными показаниями к операции являются:

• Злокачественные новообразования яичка. Независимо от стадии и типа опухоли, лечение начинается с выполнения орхифуникулэктомии. Удаление не только пораженного яичка, но и его семенного канатика предупреждает лимфогенное и гематогенное метастазирование.
• Гормонально-зависимые формы рака (рак простаты, груди), чувствительные к действию мужских половых гормонов.
• Гнойно-воспалительные процессы, не поддающиеся лечению, приводящие к расплавлению тканей яичка и генерализации процесса (туберкулез яичка и др.).
• Обширная травма, которая сопровождается размозжением и/или отрывом яичка.
• Перекрут семенного канатика с прекращением кровоснабжения яичка, приводящий к некрозу органа.
• Гиперпродукция тестостерона, вызывающая дисгормональные расстройства.
• Крипторхизм, сопровождающийся выраженной дисплазией или атрофией яичка.
• Желание пациента сменить пол. В этом случае двухсторонняя орхифуникулэктомия является первым этапом перед последующими пластическими операциями.

Противопоказания

С учетом ключевой роли энуклеации яичка с семенным канатиком при лечении злокачественных опухолей абсолютных противопоказаний к выполнению орхифуникулэктомии не существует. Относительными противопоказаниями являются:

• Большие размеры новообразования, особенно при внутрибрюшном расположении яичка. В таком случае перед удалением первичной опухоли проводится курс лучевой или химиотерапии.
• Тяжелое соматическое состояние, повышающее риск неблагоприятного исхода вмешательства или возникновения осложнений. При выявлении сопутствующих заболеваний орхифуникулэктомия выполняется после стабилизации жизненных показателей и функций.

При наличии не связанных с онкологическим процессом показаний к проведению односторонней или двухсторонней верхней гемикастрации решение об оперативном вмешательстве в каждом случае принимается индивидуально. Если существуют альтернативные терапевтические или хирургические варианты лечения, а также есть вероятность сохранения органа и восстановления его функции, от орхифуникулэктомии стоит отказаться.

Подготовка

Стандартный комплекс обследований включает осмотр андролога, определение онкомаркеров, аспирационную биопсию с последующим гистологическим исследованием, УЗИ мошонки с допплерографией. По показаниям назначаются другие диагностические процедуры. При использовании общего наркоза следует воздержаться от приема пищи утром перед орхифуникулэктомией. Необходимо провести гигиенические мероприятия, побрить область паха и низ живота.

Методика

Обычно вмешательство выполняется под местным обезболиванием. Общий наркоз показан пациентам с большими новообразованиями, непереносимостью местных анестетиков и эмоциональной неустойчивостью. Орхифуникулэктомию производят через разрез в области мошонки, продолжающийся в пахово-мошоночную область и по ходу пахового канала. После выделения семенного канатика сначала пересекают семявыносящий проток, затем семенной канатик перевязывают и разрезают между двумя лигатурами.

Яичко выводят из мошонки за дистальную лигатуру, прошивают его нижний конец, перевязывают направляющую связку и удаляют одним комплексом с семенным канатиком и придатком. Для восстановления естественной формы мошонки по желанию пациента в нее может быть введен протез яичка. На завершающем этапе орхифуникулэктомии проводят гемостаз, осуществляют пластику передней стенки пахового канала. Рану ушивают, дренируют.

После орхифуникулэктомии

Заживление раны, как правило, происходит быстро и без осложнений. Дренаж удаляется на 2-5 день. При необходимости в течение недели вводятся антибактериальные препараты. На 10-й день снимаются швы. Решение о противоопухолевом лечении принимается на основании результатов гистологии с учетом типа опухоли и стадии злокачественного процесса. Уже в раннем послеоперационном периоде пациенту может быть назначена лучевая или химиотерапия. При наличии показаний спустя 2-3 недели после орхифуникулэктомии выполняется забрюшинная лимфаденэктомия.

В число возможных осложнений входят кровотечения, гематомы, инфекционные осложнения, формирование лимфоцеле. После односторонней орхифуникулэктомии иногда наблюдается ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь), обусловленная повреждением нервных волокон. После полной кастрации отмечаются дисгормональные нарушения: снижение либидо, ожирение, мужское бесплодие, повышенный риск возникновения остеопороза и сахарного диабета вследствие низкой концентрации тестостерона.

Отдаленные результаты зависят от течения основного заболевания. Обычно в первый год после вмешательства контрольное обследование с определением уровня опухолевых маркеров в сыворотке крови проводится каждые 2 месяца, во второй — каждые 4 месяца, потом раз в полгода и через 5 лет — 1 раз в год. Если перед орхифуникулэктомией уровень онкомаркеров был повышен, на протяжении первого года соответствующие анализы выполняются ежемесячно.