Обратная офтальмоскопия

Обратная офтальмоскопия – это методика осмотра глазного дна в офтальмологии. Исследование дает возможность детально изучить состояние внутренней оболочки глазного яблока, хориоидеи, оптических сред глаза, стекловидного тела и диска зрительного нерва. В медицинской практике используется с целью выявления объективных признаков воспалительного, травматического, дегенеративно-дистрофического поражения органа зрения. Обратная офтальмоскопия проводится моно- или бинокулярным путем при помощи офтальмоскопа с зеркальным строением. Исследование бесконтрастное, неинвазивное. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и типа прибора осуществляется со специальной подготовкой или без нее.

Обратная офтальмоскопия – один из наиболее распространенных методов диагностики в офтальмологии. Был внедрен в 1851 году немецким физиком Г. Гельмгольцем после изобретения офтальмоскопического зеркала. Для проведения детального осмотра дополнительно используют двояковыпуклую лупу. При обратной офтальмоскопии лучи света, отражаясь от глаза пациента, проходят сквозь лупу и собираются перед ней на расстоянии 5-8 см. Таким образом, перед увеличительным стеклом образуется мнимое изображение с глазного дна, увеличенное в среднем в 5 раз. Дальнейшее увеличение обеспечивает лупа, максимальная сила которой составляет 20 диоптрий. В связи с тем, что физические основы метода базируются на принципе отражения, офтальмолог видит все в обратном направлении.

Преимущество обратной бинокулярной офтальмоскопии в том, что офтальмолог получает истинное стереоскопическое изображение глазного дна. Также при этом поле обозрения увеличивается до 360 градусов. За счет большей четкости полученного изображения и ширины поля зрения лучше визуализируется периферия сетчатки. В то же время, луч света, сфокусированный при помощи двояковыпуклого увеличительного стекла, обладает более высокой способностью к проникновению через переднюю камеру глаза, хрусталик и стекловидное тело. Поэтому обратная офтальмоскопия может использоваться при частичном нарушении прозрачности оптических сред глаза, т. к. позволяет лучше оценить состояние сетчатки, сосудистой оболочки и диска зрительного нерва по сравнению с альтернативными вариантами диагностики. При бинокулярном варианте обратной офтальмоскопии расстояние между пациентом и врачом больше, что сводит к минимуму риск инфицирования во время проведения процедуры. Метод нашел практическое применение в витреоретинальной хирургии.

Показания

Обратная офтальмоскопия проводится с целью визуализации дегенеративно-дистрофических изменений, кровоизлияний, отслойки и нарушения целостности внутренней оболочки глазного яблока. Данная методика осмотра глазного дна показана для выявления признаков таких редких наследственных заболеваний сетчатки, как хориодермия, внутриорбитальных проявлений факоматоза, альбинизма. Благодаря тому, что метод позволяет получить стереоскопическое изображение, его применяют для диагностики врожденных аномалий развития хориоидеи (дольчатая атрофия сосудистой оболочки) и патологических новообразований (невус, меланома). Обратная офтальмоскопия входит в комплекс обязательных исследований при хориоидите и хориоретините.

Показаниями к проведению осмотра глазного дна данным методом являются пороки развития зрительного нерва, проявляющиеся уменьшением или увеличением диаметра ДЗН, удвоением или псевдоневритом. Обратная офтальмоскопия позволяет выявить структурные аномалии физиологической экскавации (синдром «утреннего сияния», расщепление ДЗН, перипапиллярная стафилома). Исследование применяется для диагностики отека диска зрительного нерва невоспалительного генеза, выявления объективных признаков синдрома «косого вхождения» и аномального отложения пигмента. Проведение обратной офтальмоскопии противопоказано пациентам с конъюнктивитом инфекционного происхождения, светобоязнью и необратимым миозом. Данный метод исследования может применяться для осмотра глазного дна у лиц с частичным помутнением оптических сред глаза.

Методика проведения

Подготовка пациента к процедуре предполагает медикаментозное расширение зрачков при помощи мидриатиков. Для проведения исследования больной должен находиться в затемненном помещении. При этом источник света необходимо расположить слева и сзади от головы пациента. Врач садится напротив больного на расстоянии 30-50 сантиметров, располагая вогнутое зеркало офтальмоскопа перед правым глазом и направляя лучи света на зрачок обследуемого. После получения розового рефлекса с глазного дна на расстоянии 7-8 см от глаза пациента устанавливают лупу. Чтобы направить луч света при обратной офтальмоскопии по отношению к лупе под прямым углом, ее ободок фиксируют большим и указательным пальцами левой руки. Средний палец руки врача при этом должен упираться в лоб пациента.

На протяжении всего осмотра офтальмологу необходимо следить за тем, чтобы его зрачок, центр лупы и зрачок больного находились на одной оси. Первый ориентир – диск зрительного нерва, далее необходимо обследовать зону желтого пятна, постепенно переходя на периферические отделы внутренней оболочки глазного яблока. В результате обратной офтальмоскопии врач визуализирует структуры глазного яблока в обратном направлении. То, что находится на самом деле внизу, он видит сверху. Латеральные отделы глазного дна имеют вид медиальных, что стоит учитывать при формировании заключения. Для проведения бинокулярной обратной офтальмоскопии используют налобный офтальмоскоп и асферические линзы. Если исследование проводится при помощи галогенного аппарата, предварительная подготовка пациента не требуется. При этом особенности фонового освещения не имеют значения. Для диагностики периферических разрывов параллельно с обратной офтальмоскопией проводится диасклеральная компрессия.

Интерпретация результатов

В физиологических условиях методом обратной офтальмоскопии можно визуализировать прозрачное однородное стекловидное тело без признаков ангиогенеза. Течение патологических процессов с внутриорбитальной локализацией приводит к образованию воспалительных инфильтратов, организации или разжижению структуры, появлению липидных включений. В норме внутренняя оболочка глазного яблока выглядит как тонкая, гладкая и ровная пленка. Через нее можно изучить строение прилежащих образований – пигментного эпителия, склеры.

При осмотре диска зрительного нерва он имеет красноватую окраску в медиальной половине. В височных отделах из-за прохождения нервных волокон ДЗН более бледный. В зависимости от индивидуальных особенностей топографии сосудов и нервов его цвет может несколько меняться. В центре диска зрительного нерва располагается углубление диаметром 0,4-0,6 мм – физиологическая экскавация. В норме диаметр ДЗН – 1,5-1,7 мм. Его изменение свидетельствует о структурных аномалиях развития. Вазодилатация, гиперемия, исчезновение центрального углубления и нечеткость контура при обратной офтальмоскопии указывают на невоспалительный отек диска зрительного нерва. Ишемические изменения или кровоизлияние являются подтверждением окклюзии или тромбоза вен сосудистой оболочки глазного яблока.

Стоимость обратной офтальмоскопии в Москве

Цена процедуры определяется вариантом проведения – моно или бинокулярная. Бинокулярное исследование более дорогостоящее, т. к. предполагает использование налобного офтальмоскопа Скепенса. При этом при монокулярной диагностике необходимо дополнительно приобрести лекарственные средства для подготовки к обследованию. На стоимость обратной офтальмоскопии влияют особенности врачебного заключения (с описанием или без) и тип оборудования. В частных медицинских центрах цена обратной офтальмоскопии в Москве часто зависит от категории офтальмолога, проводящего исследование.