ИКСИ (ICSI)

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) – вариант ЭКО, при котором оплодотворение in vitro достигается путем введения в цитоплазму зрелого ооцита единичного сперматозоида. В качестве показаний к применению ИКСИ выделяют мужской фактор бесплодия, связанный с патологией сперматогенеза или эякуляторной дисфункцией, иммунологическое бесплодие, поздний репродуктивный возраст, неудачные попытки предыдущих программ ВРТ. Собственно методика ИКСИ представляет собой комплекс лабораторных микроманипуляций под контролем оптической микроскопии, включающих обездвиживание сперматозоида, фиксирование и прокол ооцита, введение сперматозоида в цитоплазму. Базовыми этапами процедуры являются получение и подготовка мужских и женских половых гамет, культивирование и перенос (трансфер) эмбрионов.

Основоположниками метода ИКСИ считают группу бельгийских специалистов, которым в 1992 году впервые удалось осуществить искусственное зачатие благодаря применению техники микроманипуляций на ооците и сперматозоиде. Открытие новой технологии позволило решить основную задачу в репродуктивной медицине – преодоление мужской инфертильности. Манипуляция ИКСИ входит в перечень программ ЭКО и рассматривается в качестве одного из способов проведения оплодотворения in vitro. Процедура не относится к разряду рутинных вмешательств, необходимыми составляющими ее успешного выполнения являются не только специальное микроманипуляционное оборудование, но и опыт, а также уровень квалификации специалиста-эмбриолога.

Данная репродуктивная техника обладает рядом существенных преимуществ перед «классическим» ЭКО. Во-первых, для осуществления процедуры не требуется большого количества сперматозоидов, исключается вероятность развития полиспермии, поскольку в цитоплазму ооцита вводится лишь одна мужская гамета. Во-вторых, выборка сперматозоидов для оплодотворения проводится эмбриологом не «слепым» путем, а после строгой морфологической оценки по критериям Крюгера. Немаловажное значение также имеет тот факт, что для выполнения ИКСИ могут быть использованы не только сперматозоиды, извлеченные из эякулята, но и незрелые сперматиды, полученные посредством инвазивного вмешательства из яичек или эпидидимиса. Процедура ИКСИ является прогрессивным развивающимся направлением в репродуктивной медицине, на современном этапе уже разработаны и внедрены модернизированные программы селективного отбора сперматозоидов (ИМСИ и ПИКСИ), предполагающие использование самых жизнеспособных и полноценных гамет.

Показания и противопоказания

Основным показанием к процедуре ИКСИ является мужское бесплодие, обусловленное некорригируемой патологией сперматогенеза. Применение репродуктивной техники показано в случаях диагностирования у супруга олигозооспермии (снижение концентрации сперматозоидов < 20млн/мл), астенозооспермии (снижение количества активноподвижных сперматозоидов < 1млн/мл), тератозооспермии (преимущественное формирование морфологически аномальных форм сперматозоидов) и азооспермии (отсутствие гамет в эякуляте). Использование метода ИКСИ рекомендуют мужчинам с эякуляторной дисфункцией, а также при наличии показателей спермограммы на нижней границе нормы.

В качестве других показаний к процедуре рассматривают иммунологическое бесплодие, связанное с выявлением антиспермальных антител (MAP тест > 50%), и неудачные попытки ЭКО в анамнезе. В связи с физиологическим утолщением оболочки яйцеклетки и затруднением процесса проникновения сперматозоида при стандартной экстракорпоральной инсеминации манипуляцию ИКСИ могут рекомендовать женщинам старшего репродуктивного возраста. Общие противопоказания к проведению лечения с использованием метода ИКСИ такие же, как и при обычном ЭКО. К ним относят тяжелую соматическую патологию и инфекционные заболевания, которые являются противопоказанием для вынашивания беременности, психические и некоторые генетические болезни в семье, наличие у пациентки злокачественных опухолей.

Подготовка

Перед проведением процедуры ЭКО+ИКСИ супружеская пара должна пройти комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Обязательными исследованиями для женщины являются ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмма, определение групповой и резус принадлежности крови, анализы на ВИЧ, HBsAg, anti-HCV и сифилис, инфекционный скрининг в объеме TORCH-комплекса, цитограмма из шеечного канала, мазок на флору из влагалища, УЗИ органов малого таза, консультация терапевта. По показаниям назначают исследование гормонального профиля, обследование на присутствие антиспермальных антител, гистероскопию или аспирационную биопсию, консультацию узких специалистов. Обследование мужчины перед процедурой ИКСИ включает анализы крови на ВИЧ, сифилис и вирусные гепатиты, спермограмму, консультацию генетика.

Забор ооцитов для оплодотворения in vitro в программе ИКСИ может проводиться в естественном или стимулированном цикле, также используют донорские яйцеклетки. Выбор метода зависит от овуляторного резерва пациентки, но чаще выполняется стимуляция суперовуляции с целью получения большого количества яйцеклеток с возможностью их криоконсервации и применения в следующем протоколе при неудачном оплодотворении. Протокол гормональной стимуляции функции яичников (длинный, короткий или ультракороткий) врач-репродуктолог определяет в индивидуальном порядке. В индуцированном цикле назначают дни явки для проведения гормонального и УЗ-мониторинга роста и развития фолликулов. Преовуляторные ооциты получают путем трансвагинальной пункции фолликулов под эхографическим контролем. В день пункции яйцеклеток мужчина сдает сперму, в этот же день в условиях эмбриологической лаборатории выполняют процедуру ИКСИ после предварительной подготовки гамет.

Сперматозоиды извлекают в стерильный контейнер из эякулята, полученного путем мастурбации. Перед сдачей семени мужчине необходимо соблюдать половой покой в течение 5 дней. Пациентам с обструктивной и необструктивной азооспермией может быть предложен хирургический метод изъятия сперматозоидов из яичка или эпидидимиса. Непосредственная подготовка к проведению ИКСИ заключается в механической и ферментативной обработке ооцитов на лабораторном этапе. После аспирации яйцеклеток из фолликулов яичников их помещают в специальную среду, в которой культивируют на протяжении нескольких часов с целью адаптации и дозревания ядра и цитоплазмы. Перед манипуляцией ооциты обрабатывают ферментом гиалуронидазой, который обладает литическим действием и способствует очищению клеток от кумулюса (наружного слоя). Подготовка спермы для выполнения ИКСИ стандартная, включает отмывку, центрифугирование и извлечение гамет из осадка.

Техника проведения

Процедуру ИКСИ производят в чашке Петри, используя специальное микроманипуляционное оборудование и инвертированный микроскоп. Инвертированный микроскоп позволяет получить контрастное объемное изображение в высоком разрешении, кроме того, он оснащен специальными стойками для крепления микроманипуляторов с держателями для стеклянной присоски и иглы. Ооциты под микроскопом оценивают на степень зрелости, пригодными для оплодотворения считаются клетки, которые имеют полярное тело. На дне чашки формируют капли со средой, в которые при помощи пипетки доставляют зрелые подготовленные ооциты (количество капель будет соответствовать числу оплодотворяемых яйцеклеток). Далее наносят несколько капель поливинилпирролидона, который замедляет скорость движения сперматозоидов и позволяет легко манипулировать с ними, туда же помещают сперму. С целью предотвращения возможного высыхания все капли сверху заливают минеральным маслом. Отбор сперматозоида для ИКСИ осуществляет эмбриолог с учетом степени подвижности и морфологических данных клетки.

На первом этапе процедуры ИКСИ выполняется обездвиживание сперматозоида путем частичного удаления микроиглой его хвоста. Иммобилизированный сперматозоид аспирируют в иглу с помощью специального инъектора. Ооцит фиксируют на присоске и ориентируют таким образом, чтобы расположение полярного тела соответствовало 6 или 12 часам на циферблате. Такое положение позволяет избежать повреждения хроматина ооцита во время прокола. Следующими этапами ИКСИ являются пункция ооцита иглой и аспирация небольшого объема ооплазмы с целью контроля сохранения целостности его мембраны. Убедившись в правильном расположении иглы, выполняют инъекцию сперматозоида вместе с ооплазмой в центральную часть ооцита. Оплодотворенные ооциты культивируют в инкубаторе в течение 2-5 дней до момента формирования эмбриона на стадии 6-8 бластомеров и более. На этом этапе возможно проведение процедуры вспомогательного хетчинга (надсечение блестящей оболочки эмбриона с целью облегчения его имплантации) и доимплантационной генетической диагностики.

В процессе культивирования эмбриолог отбирает качественные, интенсивно дробящиеся эмбрионы, бластомеры которых характеризуются равномерной формой, для трансплантации в полость матки. Неиспользованные эмбрионы, полученные в процессе ИКСИ, по желанию пациентки могут быть криоконсервированы. Трансфер 2-3 эмбрионов осуществляют на 2-5 день после оплодотворения in vitro. Техника переноса стандартная для всех программ ЭКО. Манипуляцию производят без использования анестезии с помощью гибкого катетера, введенного через шеечный канал в полость матки. К катетеру присоединяют шприц с культуральной средой и отобранными эмбрионами. После переноса смыв с катетера оценивают под микроскопом с целью подтверждения, что все эмбрионы были введены в полость матки.

Осложнения и тактика ведения беременности

Собственно процедура ИКСИ не имеет осложнений, поскольку осуществляется в условиях лаборатории без непосредственного участия супружеской пары. Осложнения возможны на этапе стимуляции яичников и пункции фолликулов, а также в процессе и после трансплантации эмбрионов в полость матки. Синдром гиперстимуляции яичников является частым побочным явлением индуцированного цикла и характеризуется проявлением симптомокомплекса в виде двухстороннего увеличения яичников, асцита, гидроторакса, тромбоэмболических нарушений и др. К более редким осложнениям относят внематочную и гетеротопическую беременность, перекрут и апоплексию яичника, маточное кровотечение после переноса эмбрионов, кровотечение из пунктированного яичника. Многоплодную беременность также считают патологической в связи с более высокой частотой преждевременного прерывания и перинатальной смертности.

Раннюю диагностику беременности после применения процедуры ИКСИ выполняют на 12-14 день после переноса эмбрионов на основании исследования концентрации в плазме крови b-ХГ. Последующие измерения субъединицы производят в динамике до 3-4 раз в течение недели. Ультразвуковую визуализацию плодного яйца осуществляют через 10-14 дней после диагностирования «биохимической» беременности. На 5-7 неделе с помощью УЗИ определяют количество развивающихся эмбрионов, констатируют наличие у них сердцебиения. При развитии в полости матки более 3 эмбрионов проводят консилиум для принятия решения о выполнении процедуры редукции эмбрионов на сроке 9-10 недель гестации.

На современном этапе метод ИКСИ успешно практикуется во многих репродуктивных центрах, его эффективность несколько выше в сравнении с другими программами ВРТ и составляет более 30% удачных исходов после первой попытки.