Проксимальная резекция желудка

Проксимальная резекция желудка – удаление кардии, малой кривизны, дна и участка тела желудка с наложением инвагинационно-клапанного анастомоза между желудком и пищеводом. Осуществляется при осложненных язвах верхней трети органа и злокачественных опухолях. Проводится абдоминоторакальным или абдоминальным доступом с использованием интубационного наркоза. Включает мобилизацию и резекцию желудка, формирование культи, создание эзофагогастрального анастомоза и инвагинационного клапана. Метод обеспечивает сохранение непрерывности пищеварительного тракта при тяжелых поражениях верхних отделов желудка. Стоимость колеблется в зависимости от вида анастомоза, варианта доступа.

Проксимальная резекция желудка – классическая методика, обеспечивающая сохранение функции желудка и пищевода и снижение количества осложнений. В настоящее время техника проведения операции существенно модернизирована, что сделало вмешательство доступным для широкого круга практикующих хирургов. Предложено большое количество способов наложения эзофагогастральных анастомозов по типу «конец в конец» и «конец в бок». Однако «золотым стандартом» считается инвагинационно-клапанный эзофагогастральный анастомоз «конец в конец», обеспечивающий физиологичность поступление пищи в желудок и отсутствие гастроэзофагеального рефлюкса.

Показания

Основным показанием к проведению проксимальной резекции желудка служит обнаружение злокачественного новообразования в области кардии, дна или малой кривизны. При локализации опухоли между верхней и средней третью тела желудка показана субтотальная проксимальная резекция. Операция рекомендована больным с язвами, плохо поддающимися консервативному лечению. Ее осуществляютпри наличии каллезных язв большого размера, рубцовых изменений, рецидивирующих желудочных кровотечений или при высоком риске малигнизации.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к проксимальной резекции является IV стадия рака с отдаленными метастазами. Операцию нельзя проводить при наличии асцита, который часто встречается при поражении печени, обсеменении брюшины. Относительным противопоказанием является истощение организма вследствие раковой интоксикации продуктами распада опухоли.

Подготовка

Перед проксимальной резекцией выполняются диагностические исследования с целью уточнения диагноза, локализации и распространенности опухоли. Проводят гастроскопию с прицельной биопсией. Биоматериал подвергают гистологическому и цитологическому исследованию. Во время эндоскопического исследования при ранних стадиях рака определенную помощь в диагностике оказывает хромогастроскопия, при которой слизистую орошают специальным красителем, интенсивно окрашивающим клетки опухоли.

Дополнительным методом исследования для выявления метастазирования является УЗИ брюшной полости, при котором можно определить наличие метастазов в печени и других органах, жидкость в брюшной полости. Назначают препараты крови, инфузионную терапию, парентеральное питание, витаминотерапию. Применять слабительные для подготовки ЖКТ нельзя, так как они истощают больного. Накануне резекции кишечник очищают клизмой, для опорожнения желудка при необходимости устанавливают назогастральный зонд.

Методика

Проксимальная резекция желудка проводится под общей анестезией  с искусственной вентиляцией легких. Используют абдоминальный или абдоминоторакальный разрез. При абдоминальной (верхней срединной) лапаротомии, кожу рассекают от мечевидного отростка до пупка. При абдоминоторакальном доступе верхнюю часть лапаротомического разреза продолжают перпендикулярно влево до левой средней подмышечной линии.

После ревизии брюшной полости рассекают левую треугольную связку печени, чтобы расширить доступ. Печень отводят влево и берут на держалку пищевод. Проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне. При необходимости выполнения комбинированного вмешательства мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной железы. Перевязывают левую и короткие желудочные артерии, левую желудочно-сальниковую артерию. Артерии с правой стороны сохраняют.

Формируют культю желудка, для этого автоматический сшивающий аппарат накладывают так, чтобы убрать часть малой кривизны, причем расстояние до опухоли должно быть не менее 4 см. Проксимальный конец культи должен соответствовать дистальной части пищевода. На пищевод накладывают Г-образный зажим и пресекают на 5 см выше опухоли, резецированную часть желудка отдают на экстренное гистологическое исследование.

Пищевод подтягивают к желудку, на его задней поверхности делают разрез и накладывают эзофагогастральный анастомоз. Сначала сшивают заднюю губу культи желудка и конец пищевода, потом – переднюю. По периметру накладывают П-образные швы, немного отступая от первого ряда швов, с целью погружения анастомоза в желудок с формированием клапана. Повторно осматривают брюшную полость, устанавливают тонкий назогастральный зонд в культю желудка. Через контрапертуру в область анастомоза подводят трубочно-перчаточный дренаж, после чего рану послойно ушивают.

После проксимальной резекции желудка

Ослабленным пациентам показана вспомогательная вентиляция легких и инфузионная терапия, поскольку в первые два дня больному нежелательно пить. Осуществляется контроль АД, ЧСС, суточного объема мочи. Антибиотикотерапия проводится в течение 5-7 дней. При отсутствии отделяемого по дренажам их извлекают на 2-3 день. Швы снимают на 7-10 сутки, больного выписывают на 14-15 день. В первые дни показано проведение парентерального питания, которое затем заменяют энтеральным через назогастральный зонд, поставленный во время операции.

На 3-4 сутки при нормальном функционировании кишечника зонд извлекают и переходят к частому дробному питанию. Разрешается жидкая пища, протертые слизистые, затем пюреобразные супы. Постепенно в рацион вводят протертые овощи, каши, яйца всмятку. Через 2 недели можно разнообразить рацион, но строгую щадящую диету нужно соблюдать на протяжении четырех месяцев. Физические нагрузки запрещены в течение 6 месяцев, в это время пациенту показано надевать эластичный бандаж.

При проксимальной резекции возможно развитие как ранних, так и отдаленных осложнений. К ранним осложнениям относится несостоятельность анастомоза, которая чаше бывает частичной и не проявляется клинической симптоматикой, лечится консервативно путем зондового питания. Полная несостоятельность анастомоза приводит к перитониту и требует повторной операции. В некоторых случаях возможно формирование поддиафрагмального абсцесса, развитие медиастинита, плеврита.

К отдаленным осложнениям проксимальной резекции относится рубцовый стеноз пищеводно-желудочного анастомоза, требующий проведения бужирования. Гастроэзофагеальный рефлюкс, по разным данным, встречается у 14-72% прооперированных больных, затекание желудочного содержимого в пищевод может привести к изъязвлению слизистой и развитию язвы, стеноза пищевода.