Ларингэктомия

Ларингэктомия — это оперативное удаление участка дыхательных путей, соединяющего глотку с трахеей. Вмешательство показано пациентам, которые страдают распространенным раком гортани или имеют значительные повреждения травматического характера. Иногда носит паллиативный характер. Может осуществляться по классической, расширенной или реконструктивной методике. В последнем случае удается сохранить дыхание через естественные пути. Ларингэктомия проводится под общим наркозом в условиях ЛОР-операционной. Стоимость зависит от квалификации врача, уровня клиники, цены использованных расходных материалов и технической сложности процедуры.

Показания

Ларингэктомия — инвалидизирующее вмешательство, которое используется при крайне ограниченном перечне состояний. Показаниями к ларингэктомии служат:

1. Рак гортани. Обычно операция назначается, если опухоль поражает значительную часть гортани, но не выходит за ее пределы. Отдельные специалисты практикуют ларингэктомию, даже когда неопластический процесс распространяется за пределы органа.
2. Травмы. Ларингэктомия требуется при размозжении гортани, ее множественных разрывах, химических ожогах и других состояниях, при которых восстановление органа невозможно. Подобные ситуации крайне редки, встречаются во время боевых действий или при техногенных катастрофах.

Противопоказания

Ларингэктомия при травмах дыхательных путей проводится в экстренном порядке и практически не имеет противопоказаний. Не оперируют только пациентов, которые находятся в крайне тяжелом состоянии и заведомо не переживут вмешательство. От плановой ларингэктомии по поводу новообразования гортани отказываются в следующих случаях:

• тяжелое и крайне тяжелое соматическое состояние;
• нестабильная гемодинамика;
• обострение других хронических болезней;
• коагулопатия любого происхождения;
• выраженный иммунодефицит, СПИД;
• тяжелая анемия.

При наличии противопоказаний ларингэктомию откладывают до их устранения. В этот период для сдерживания роста опухоли используют консервативные методики – лучевую и химиотерапию.

Подготовка к ларингэктомии

Подготовительные мероприятия начинают за 1-2 недели до планируемого вмешательства. Перед ларингэктомией выполняют следующие процедуры:

1. Ларингоскопия. Проводится врачом-отоларингологом. Специалист осуществляет визуальную оценку состояния гортани, при наличии технической возможности пальпирует досягаемые участки опухоли, чтобы определить их консистенцию.
2. Биопсия. Необходима для подтверждения диагноза. С помощью эндоскопического оборудования с новообразования делают тонкий срез, который направляют на гистологическое исследование. Метод позволяет исключить диагностическую ошибку и избежать необоснованной ларингэктомии.
3. Визуализирующие методики. Больному назначают МРТ или КТ пораженной зоны с контрастированием. Это нужно точного определения степени распространения опухоли, выявления метастазов и сопутствующих изменений в тканях.
4. Лабораторное обследование. Перед ларингэктомией пациент сдает стандартный хирургический комплекс анализов: тест на гемоконтактные инфекции, определение общих и биохимических параметров крови, мочи, коагулограмму. Тщательная лабораторная диагностика требуется для минимизации операционных рисков.
5. Непосредственная подготовка. Вечером накануне ларингэктомии допускается легкий ужин. После этого больной посещает душ, с ним беседует анестезиолог. При необходимости назначают успокоительные средства. Утром от еды следует отказаться. За 30-40 минут до доставки в оперблок вводят наркотические анальгетики и седативные средства.

Методика проведения

Ларингэктомия выполняется под общим внутривенным наркозом. Глубину наркоза подбирают так, чтобы у пациента до конечного этапа процедуры сохранялось спонтанное дыхание. Возможна местная анестезия с поверхностной нейроплегией. Положение больного — лежа на спине. Работа проводится в несколько этапов:

1. Обеспечение оперативного доступа. Разрез делают на передней поверхности шеи. Его форма и длина различается в зависимости от объема ларингэктомии и навыков хирурга. Для расширенной ларингоэктомии целесообразно использовать двухстворчатую рану, для классической — языковидную. Процедуры реконструктивного типа выполняют через линейный доступ.
2. Резекция гортани. Ларингэктомия может производиться сверху вниз или снизу вверх. Второй метод используется чаще, так как позволяет предотвратить аспирацию слизи и крови. Делают косой срез для формирования достаточно широкого отверстия под трахеостому. При расширенной ларингэктомии производят удаление близлежащих мышц и лимфоузлов, пораженных опухолью. В ходе реконструктивной операции удаляют половину гортани.
3. Установка трахеостомы. Отверстие трахеи выводят на переднюю стенку шеи, фиксируют и устанавливают в него трахеостомическую трубку. Последнюю фиксируют к горлу марлевой повязкой или специальной тесьмой. Дыхательная трубка может быть постоянной или временной. Временные варианты удаляют через 5-7 суток, после прекращения выделения раневого экссудата. При ларингэктомии реконструктивного типа этот этап пропускают.
4. Завершение операции. Ларингоэктомия завершается тщательным гемостазом, санацией дыхательных путей, наложением швов. Рану закрывают асептической повязкой, больного переводят в послеоперационный блок до полного восстановления сознания.

После ларингэктомии

В раннем послеоперационном периоде больному требуется адекватное обезболивание, регулярная санация трахеи, ингаляции увлажненного кислорода. Необходимо избегать гиподинамии, периодически менять положение тела в постели. До полного заживления тканей горла, которое занимает 2-3 недели, кормление осуществляется через назогастральный зонд. Пациента обучают самостоятельному уходу за стомой.

После окончания восстановительного периода решается вопрос коммуникации, так как тотальная ларингэктомия приводит к исчезновению способности говорить. Применяют речеобразующие аппараты или обучают больного так называемому пищеводному голосу. После реконструктивных ларингэктомий речь не утрачивается, но голос становится осиплым. Требуется консультация специалиста по речевым нарушениям.

Осложнения

Ларингэктомия — достаточно сложная и объемная операция, которая нередко сопровождается осложнениями. К числу распространенных нежелательных реакций относятся:

1. Кровотечение. Возникает при повреждении крупных сосудов во время операции или при несостоятельности швов. Требуется гемостаз, ревизия раны. Может понадобиться консультация сосудистого хирурга.
2. Инфекция. Развивается при несоблюдении правил асептики хирургом, средним медперсоналом или самим пациентом. Риск особенно велик у людей, ранее получавших химиотерапию или курсы лечения радиацией. Лечится с помощью антибиотиков.
3. Обтурация трахеостомы. Является результатом недостаточной санации трахеи через свищ и нарушения кашлевого рефлекса. Может стать причиной асфиксии или аспирационной пневмонии. Необходима лечебная бронхоскопия.
4. Нарушение глотания. Происходит при повреждении в ходе ларингэктомии нервных стволов или структур, участвующих в акте поглощения пищи. Больной нуждается в длительной реабилитации и зондовом кормлении. Иногда проводится оперативная пластика.
5. Психологические проблемы. Люди, перенесшие ларингэктомию, часто страдают от депрессии, вызванной физическим дефектом. Такие пациенты нуждаются в помощи психолога или психиатра. Возможно использование антидепрессантов.

Ларингэктомия сопровождается осложнениями в 13-15% случаев. Негативные последствия чаще наблюдаются после сложных операций, проведенных по поводу рака, поражающего большую часть гортани. Наименьшее число осложнений ларингэктомии регистрируется в крупных клиниках, практикующих комплексный подход к лечению.