Гистерэктомия - цены в Москве

Гистерэктомия (тотальная гистерэктомия, экстирпация матки без придатков) – оперативное вмешательство, предусматривающее удаление матки. Показаниями к операции служат симптомная миома матки, распространенный аденомиоз, рецидивирующая доброкачественная патология эндометрия, злокачественные неоплазии и ряд экстренных состояний (кровотечения, гнойные процессы, некоторые виды внематочной беременности). Вмешательство включает в себя рассечение и лигирование круглых связок, мобилизацию либо удаление придатков путем пересечения и лигирования маточных труб и собственных яичниковых связок либо воронко-тазовых связок, вскрытие вагинальных сводов и удаление матки с последующей перитонизацией. Возможными осложнениями гистерэктомии являются повреждения мочеточников или мочевого пузыря, внутрибрюшное кровотечение, гематомы параметральной клетчатки, перитонит.

В зависимости от объема операции выделяют субтотальную (надвлагалищная ампутация), тотальную (экстирпация) и радикальную (операция Вертгейма) гистерэктомию. Надвлагалищную ампутацию матки осуществляют в случае необходимости сокращения продолжительности операции (при тяжелой экстрагенитальной патологии, проведении вмешательства по экстренным показаниям), а также когда пациентка настаивает на сохранении шейки матки при отсутствии ее патологических изменений. Экстирпация матки является наиболее распространенной гинекологической операцией. Частота тотальной гистерэктомии среди всех производимых полостных гинекологических вмешательств составляет более 30%.

Объем операции в отношении придатков матки зависит от возраста пациентки, структурного и функционального состояния яичников. Большинство гинекологов предпочитают выполнять профилактическую аднексэктомию у больных с менопаузой, поскольку в отдаленном периоде в 1-5% случаев возникает необходимость в повторной операции в связи с формированием опухолей яичников. Радикальную гистерэктомию с удалением верхней трети влагалища и тазовой клетчатки с лимфоузлами (операция Вертгейма) проводят в онкодиспансерах при лечении рака шейки и тела матки.

С учетом операционного доступа к матке гистерэктомия может быть абдоминальной, лапароскопической или влагалищной. Если операцию можно произвести через любой доступ, в интересах пациентки предпочтение отдают влагалищной гистерэктомии. Альтернативой операции при лечении женщин с диагнозами субмукозная миома и рецидивирующая патология эндометрия являются гистероскопическая миомэктомия, резекция или абляция эндометрия. Эмболизация маточных артерий также может быть альтернативным вариантом при лечении миомы и аденомиоза в тех случаях, когда показана радикальная операция.

Показания и противопоказания

Практически каждая третья плановая гистерэктомия выполняется по поводу миомы матки. В случае миомы матки показанием для радикального хирургического лечения является симптоматическое течение заболевания с развитием выраженного болевого и геморрагического синдрома, обусловленных анемией, сдавливанием и нарушением функции смежных органов. Кроме того, гистерэктомию осуществляют, если размер миоматозной матки составляет более 13-14 недель, наблюдается быстрый рост опухоли (свыше 4-5 недель беременности в течение одного года), при подслизистом или шеечном расположении узлов, при сочетании миомы с предопухолевой патологией эндометрия или яичников.

Оперативное вмешательство в объеме гистерэктомии проводят больным, имеющим диффузную форму аденомиоза 3-4 степени распространения патологического процесса, а также при сочетании эндометриоза с миомой матки, опухолями яичников, атипической гиперплазией эндометрия. Относительным показанием для экстирпации матки с придатками является рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия у женщин старше 45 лет с нарушением липидно-жирового обмена (группа риска по развитию рака тела матки). Гистерэктомия показана пациенткам с атипической гиперплазией эндометрия на фоне отягощенного гинекологического анамнеза. Лечение пограничных и злокачественных опухолей яичников включает экстирпацию матки с придатками, резекцию большого сальника и забрюшинную лимфаденэктомию.

Экстренным показанием для гистерэктомии является перфорация стенки матки (при проведении аборта, РДВ) при наличии больших и множественных дефектов стенки с повреждением сосудистых пучков или при образовании гематом в параметральной клетчатке. Срочную экстирпацию выполняют при диагностировании рождающегося узла миомы, некроза миоматозного узла. Экстренная гистерэктомия показана при диагностировании шеечно-перешеечной или шеечной беременности.

При выявлении гнойного панметрита, двухсторонних гнойных тубоовариальных абсцессов, осложненных генитальными свищами и инфильтратами тазовой и параметральной клетчатки, также производят экстренное удаление матки с придатками, дренирование малого таза и брюшной полости. Неотложным показанием для гистерэктомии с двухсторонней сальпингэктомией, санацией и дренированием брюшной полости является гистерогенный сепсис (при длительном нахождении в полости матки замершей беременности, остатков плацентарной ткани). В акушерской практике к гистерэктомии как к крайней мере прибегают в случае развития атонического послеродового кровотечения, если другие методы оказались неэффективными.

Противопоказаниями для плановой гистерэктомии являются инфекционные болезни любой локализации в острой фазе, воспалительные процессы в зоне половых органов. В случае тяжелой соматической экстрагенитальной патологии операцию выполняют после достижения ремиссии и компенсаторной стадии заболевания. К противопоказаниям для проведения влагалищной гистерэктомии относят размеры матки более 12 недель, ограниченную подвижность органа, распространенный рак шейки, сопутствующую патологию яичников и маточных труб. Ограничениями для выполнения лапароскопической гистерэктомии являются противопоказания к нахождению пациентки в положении Тренделенбурга и наложению пневмоперитонеума, грыжи диафрагмы, заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Подготовка к гистерэктомии

При подготовке к плановой операции пациентке проводят лабораторное и инструментальное обследование в условиях поликлиники. Назначают ОАК, ОАМ, БАК, коагулограмму, группу крови и резус-фактор, анализы на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, ЭКГ, флюорографию, осмотр терапевта, консультации других специалистов при сопутствующей экстрагенитальной патологии. Перед гистерэктомией выполняют гистероскопию с РДВ, в направление для госпитализации выписывают гистологический ответ соскоба эндометрия. В объем предоперационного обследования входят УЗИ органов малого таза влагалищным и абдоминальным датчиком, простая и расширенная кольпоскопия, мазки из влагалища на степень чистоты, цитологический мазок из цервикального канала. Если показанием для гистерэктомии с придатками являются опухоли яичников, дополнительно проводят анализы на онкомаркеры (СА-125, НЕ-4), обследование ЖКТ (ФГДС, колоноскопия), кульдоцентез с цитологическим исследованием жидкости брюшной полости. В качестве предоперационной подготовки больным с миомой больших размеров могут назначить препараты агонистов Гн-РГ в течение 2 месяцев.

Перед операцией необходимо побрить область наружных половых органов и промежности. Накануне вечером пациентка должна сделать очистительную клизму. Для профилактики тромбоэмболии при варикозной болезни ноги бинтуют эластическим бинтом. Вмешательство выполняют натощак. При поступлении в стационар назначают осмотр анестезиолога. Перед транспортировкой в операционную катетеризируют мочевой пузырь. Варианты анестезиологического пособия при гистерэктомии – многокомпонентный эндотрахеальный наркоз, регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

Абдоминальная гистерэктомия

Пациентку укладывают на операционный стол, разведенные ноги, согнутые в коленях, закрепляют в ногодержателях. Если в ходе гистерэктомии гинеколог предполагает появление технических сложностей (при перитоните, неподвижных опухолях), производят нижнесрединную лапаротомию. Скальпелем по срединной линии от лобка к пупку послойно разрезают ткани – кожу с подлежащим подкожным слоем, апоневроз, брюшину. При доступе по Пфанненштилю рассекают ткани в поперечном направлении выше симфиза на 2 см. Вводят зеркала для расширения краев раны. Щипцами Мюзо матку захватывают за дно и выводят за пределы раны. Пересечение круглых связок выполняют после накладывания на них зажимов, отступив от края матки.

При гистерэктомии без придатков собственную яичниковую связку, яичник и трубу отводят в сторону, накладывают аналогичным образом клеммы и отсекают. При гистерэктомии с аднексэктомией для удаления придатков необходимо наложить зажимы на воронко-тазовую связку яичника, пересечь и провязать ее. Вскрывают широкую маточную связку, брюшину пузырно-маточного пространства, которую отсепаровывают вниз вместе с мочевым пузырем. Обнажают, клеммируют, рассекают и лигируют сосудистые маточные пучки. Если выполняют субтотальную гистерэктомию, тело матки выделяют от шейки клиновидным разрезом.

Культю шейки ушивают узловыми швами и перитонизируют листками широкой связки с помощью кисетного шва. Дополнительными этапами тотальной гистерэктомии являются клеммирование, пересечение и прошивание прямокишечно-маточных связок, вскрытие вагинальных стенок и отделение матки от влагалищных сводов. Операционную рану ушивают послойно, кожные края восстанавливают отдельными швами или косметическим внутрикожным швом. Продолжительность абдоминальной гистерэктомии составляет 1-2 ч.

Влагалищная гистерэктомия

Больную размещают на операционном столе в литотомической позиции. Заднюю вагинальную стенку оттесняют широким зеркалом, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и максимально низводят. Слизистую влагалища разрезают вокруг шейки матки. Тупфером отслаивают мочевой пузырь вверх, вскрывают предпузырную клетчатку и брюшину переднего свода. Брюшина заднего дугласова кармана вскрывается через задний кольпотомный разрез. Следующим этапом гистерэктомии является выведение тела матки щипцами через переднюю кольпотомию.

На круглые, собственные овариальные связки и трубы накладывают клеммы, рассекают и лигируют с прошиванием. Далее накладывают зажимы на маточные сосуды, которые также пересекают и лигируют. Рану ушивают кисетным швом с захватом культей связок, маточных труб, брюшины и вагинальной стенки. Заднюю кольпотомную рану закрывают отдельными узловыми швами. При проведении влагалищной гистерэктомии с лапароскопической ассистенцией вначале выполняют лапароскопическое рассечение спаек, удаление придатков, коагуляцию и отсечение связок. Дальнейшие этапы операции осуществляют доступом через влагалище. Длительность влагалищной гистерэктомии составляет 60-90 мин.

Лапароскопическая гистерэктомия

Пациентку укладывают в положении Тренделенбурга. Первый оптический троакар вводят через умбиликальный доступ (прокол выше пупка) после создания пневмоперитонеума иглой Вереша. Через проколы в подвздошных областях с двух сторон и левом мезогастрии ниже пупка под визуальным контролем вводят еще 3 троакара. При лапароскопической гистерэктомии выполняют те же этапы, что и при абдоминальной операции. Инструментами, введенными через троакары, коагулируют, пересекают и лигируют связки и сосуды.

При проведении субтотальной гистерэктомии после отсечения тела матки от шейки макропрепарат извлекают морцеллятором или через заднюю кольпотомную рану. Если объем операции включает экстирпацию матки, для предотвращения десуфляции газа во влагалище вводят обтуратор. Матку с шейкой отсекают на уровне вагинальных сводов. Культю влагалища ушивают, перитонизацию не проводят. Длительность лапароскопической гистерэктомии колеблется от 1,5 до 3,5 ч.

После гистерэктомии

После операции пациентку в течение суток наблюдают в отделении интенсивной терапии. Вставать с постели и ходить разрешают с конца вторых суток. Вопрос о выписке из гинекологического отделения решается индивидуально с учетом общего состояния больной, объема и характера перенесенной операции. Назначают антибактериальные, обезболивающие препараты. После гистерэктомии повторно делают общие анализы крови, мочи. При выявлении анемии дополнительно назначают препараты железа. Швы снимают на 7-9 сутки. В течение 6-8 недель пациентка должна соблюдать половой покой. После гистерэктомии рекомендуют носить бандаж.

Осложнения

Одним из возможных интраоперационных осложнений является повреждение мочевого пузыря. Соскальзывание лигатур с сосудов и связок становится причиной образования гематом параметрия и внутрибрюшного кровотечения. Ранение мочеточников в ходе гистерэктомии возможно при наличии инфильтративных и спаечных процессов в малом тазу, нарушающих нормальное анатомическое расположение органов. В позднем периоде в редких случаях возникают инфекционные осложнения в виде перитонита, сепсиса.

Стоимость гистерэктомии в Москве

Стоимость данной методики зависит от множества факторов. На цену операции влияет организационно-правовой статус лечебного учреждения и квалификация оперирующего хирурга. При ценообразовании учитывается объем вмешательства, вид доступа (абдоминальный, лапароскопический, влагалищный) и вариант анестезиологического пособия (общий наркоз, внутривенная анестезия, регионарное обезболивание и пр.). Цена гистерэктомии в Москве может повышаться при использовании современного эндоскопического оборудования. При расчете суммарной стоимости лечения нужно учесть расходы на предоперационное обследование, пребывание в стационаре и лечебные мероприятия после операции.