Операции на бедренной кости

Операции на бедренной кости – большая группа хирургических вмешательств при переломах бедра. Осуществляются при невозможности консервативного сопоставления отломков путем скелетного вытяжения, при интерпозиции мягких тканей, необходимости ранней активизации больного, отсутствии перспектив сращения из-за анатомических особенностей кровоснабжения поврежденного сегмента (при переломах шейки бедра) и пр. Являются крупными операциями, обычно сопровождаются значительным повреждением тканей и достаточно большой кровопотерей. Производятся в плановом порядке в условиях стационара, в послеоперационном периоде нередко требуется продолжительная реабилитация.

Особенности операций

Консервативное лечение переломов бедренной кости сопряжено с длительной неподвижностью при проведении скелетного вытяжения или наложении объемных, тяжелых гипсовых повязок. Хирургические вмешательства дают возможность уменьшить количество осложнений, обусловленных вынужденной неподвижностью больного (застойные пневмонии, пролежни), позволяют в ранние сроки провести активизацию пациента, сократить сроки лечения и добиться точного сопоставления отломков. Операции на бедренной кости улучшают отдаленный прогноз при переломах бедра, обеспечивают лучшие функциональные результаты.

С учетом локализации перелома все вмешательства можно разделить на три группы:

• Операции, показанные при проксимальных повреждениях (переломах шейки, чрезвертельных и подвертельных переломах).
• Методики, применяемые при переломах диафиза бедра.
• Вмешательства, используемые при низких и внутрисуставных повреждениях.

Общие черты операций на бедренной кости обусловлены особенностями данного сегмента конечности: длительными сроками сращения, большим мышечным массивом, необходимостью сохранения опорной функции и объема движений в соседних суставах. При проведении вмешательств используются все виды металлоконструкций: пластины, трехлопастные гвозди, интрамедуллярные штифты, аппараты наружной фиксации, спонгиозные винты и болты-стяжки. Обязательными условиями остеосинтеза являются высокая прочность металлоконструкции и надежность фиксации.

Операции при проксимальных переломах

Медиальные (внутрисуставные) переломы бедренной кости обычно возникают у пациентов пожилого и старческого возраста (исключение – патологические переломы, которые могут развиться в любом возрасте). Из-за недостаточного кровоснабжения отломков шейки при таких повреждениях не происходит полноценного сращения, поэтому остеосинтез нередко является единственным способом активизировать больных и вернуть их к полноценной жизни. Внесуставные (чрезвертельные и подвертельные) переломы, напротив, чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста. Если нет смещения отломков и интерпозиции мягких тканей, подобные повреждения, как правило, хорошо срастаются. Оперативное лечение требуется при невозможности сопоставления фрагментов, интерпозиции мягких тканей, нестабильных многооскольчатых и раздробленных переломах.

Операции на проксимальных отделах бедренной кости проводятся под интубационным наркозом хирургической бригадой, состоящей из трех специалистов (оперирующий врач и два ассистента). Доступ к поврежденному сегменту осуществляется по наружной поверхности тазобедренного сустава. Для фиксации отломков при медиальных переломах чаще используется трехлопастной гвоздь или динамический винт, при внесуставных переломах – углообразная пластина, гвоздь или динамический винт. Обязательно проводится дренирование раны. Иммобилизация в послеоперационном периоде обычно не требуется.

Операции при диафизарных переломах

Повреждения диафиза бедра чаще наблюдаются у молодых активных пациентов, нередко – при тяжелой сочетанной и множественной травме в результате автотранспортных происшествий, падений с высоты, несчастных случаев на производстве. Решение о проведении вмешательства на бедренной кости принимается с учетом тяжести состояния больного и возможной кровопотери (до 2 литров), обусловленной рассечением массивных мышц бедра. В ряде случаев в период коррекции состояния больного перед операцией для уменьшения риска возникновения осложнений и облегчения ухода осуществляется временная фиксация диафизарных переломов стержневыми аппаратами.

Способ постоянной фиксации отломков определяется с учетом характера перелома. При поперечных переломах, как правило, устанавливаются интрамедуллярные штифты. Косые и спиральные переломы могут быть фиксированы пластинами. При оскольчатых, сложных сегментарных спиральных и косых переломах применяются аппараты наружной фиксации. Операция проводится под интубационным наркозом. Обычно используется латеральный (наружный) доступ к бедренной кости, реже – передненаружный и задненаружный. Необходимость дополнительной фиксации в послеоперационном периоде и сроки, по истечении которых разрешается нагружать ногу, зависят от вида перелома и способа остеосинтеза.

Операции при дистальных переломах

Особенностью этой группы операций на бедренной кости является смещение проксимального отломка кзади, трудно устраняемое консервативными методами лечения (при надмыщелковых переломах). При внутрисуставных переломах требуется максимально точное восстановление поверхности суставного конца кости. Вмешательства проводятся под общим наркозом. Для фиксации отломков используются пластины, винты и болты-стяжки. При значительной компрессии фрагмента с невозможностью восстановления анатомической формы суставной поверхности операции могут включать в себя элементы костной пластики.