ПХО ран мягких тканей головы

ПХО ран мягких тканей головы – операция, в ходе которой производится иссечение поврежденных тканей, удаление из раны инородных тел и сгустков крови, остановка кровотечения, наложение швов (при отсутствии признаков инфекции). Хирургическое вмешательство выполняется для профилактики или предупреждения прогрессирования инфекционных процессов, которые могут возникнуть в ране (раневая инфекция), позволяет создать оптимальные условия для скорейшего заживления раны. Операция обычно проводится сразу при поступлении. Особенностями ПХО ран мягких тканей головы являются борьба с обильным кровотечением из многочисленных сосудов скальпа и подшивание кожного лоскута при так называемых скальпированных ранах.

Показания и противопоказания

Поскольку при всех ранениях, кроме асептических операционных ран, происходит попадание в рану микроорганизмов, все повреждения кожи и мягких тканей подлежат первичной хирургической обработке. ПХО не требуется при небольших поверхностных ранах и большинстве колото-резаных ран, если они не сопровождаются образованием гематом. Срочная ПХО с ушиванием показана при свежих ранах с обширными повреждениями тканей головы или продолжающимся кровотечением, скальпированных ранах, рвано-ушибленных ранах с расслоением мягких тканей и формированием гематомы. При наличии раневого отделяемого, некротических масс, инфицированных ран с признаками нагноения осуществляется обработка без ушивания.

Абсолютным противопоказанием к проведению первичной обработки ран головы является шоковое или общее тяжелое состояние пациента. В таких случаях возможна отсрочка ПХО и выполнение ее после противошоковых мероприятий и стабилизации состояния больного. В качестве относительных противопоказаний иногда рассматриваются косметические соображения, например, при ранах лица.

Методика проведения

ПХО раны осуществляют на фоне обязательной антибактериальной терапии, введения противостолбнячной сыворотки для профилактики столбняка. При наличии укушенных ран больному вводят вакцину против бешенства. Метод обезболивания выбирают с учетом состояния и возраста пациента, объема повреждений мягких тканей головы. В большинстве случаев используют местную анестезию, при обширных ранах и у больных детского возраста вмешательство выполняют под общим наркозом. При выборе варианта ПХО учитывают время, прошедшее с момента повреждения. В первые сутки от ранения производят раннюю первичную хирургическую обработку, в период от 24 до 48 часов при проведении антибактериальной терапии и отсутствии признаков воспалительного процесса в ране — отсроченную ПХО. Если с момента ранения прошло более 48 часов или более 24 часов без антибактериальной терапии, в ране наблюдаются воспалительные изменения (отек краев, отделяемое), показана поздняя ПХО.

Первичная хирургическая обработка повреждений мягких тканей головы производится в условиях строгой стерильности. Вначале иссекают кожные края раны. Это делают по возможности экономно, но с обязательным удалением всех размозженных и нежизнеспособных участков кожи. Рассечение апоневроза выполняют в виде буквы Z, чтобы после окончания операции и в процессе заживления раны он не сдавливал подлежащие мягкие ткани. Края раны разводят, удаляют все нежизнеспособные ткани и инородные тела. Нежизнеспособность тканей определяют по отсутствию кровоточивости, а для мышечной ткани — по отсутствию способности к сокращению и упругости, характерной для «живых» мышечных волокон. При проведении ранней ПХО хирургу трудно точно установить жизнеспособность тканей, поскольку некротические процессы, происходящие на клеточном уровне, могут быть еще не проявлены. Более точно границы некротизированных тканей определяются при отсроченной, а еще более точно при поздней ПХО.

По мере удаления нежизнеспособных тканей при обнаружении сосудистых или нервных стволов их отодвигают в сторону тупыми крючками, производят остановку кровотечения, при необходимости сосуды перевязывают или накладывают сосудистые швы. Обязательно осуществляют осмотр дна раны для оценки состояния подлежащей кости. Кость прикрывают неповрежденными мышцами, накладывая на них редкие швы. Однако это возможно не на всех участках головы, поскольку мышцы скальпа расположены только по краю черепа. При локализации раны на верхней части черепной коробки кость закрывают прилегающими неповрежденными краями сухожильного шлема.

Объем ПХО зависит от вида раны. Большие раны не требуют дополнительного рассечения, их края просто раздвигают. Ушибленные раны с гематомами рассекают и иссекают. Резаные и колотые раны с кровотечением или гематомами рассекают для удаления гематом и остановки кровотечения, иссечение обычно не требуется. При сложной форме раневого канала и больших повреждениях по его ходу производят рассечение и иссечение поврежденных тканей, делают дополнительные разрезы для лучшего дренирования раны в послеоперационном периоде.

На заключительном этапе ПХО после тщательной остановки кровотечения рану орошают растворами антибиотиков, вводят антибактериальные средства в стенки раны. После этого накладывают швы (при свежих повреждениях) и/или устанавливают дренажи. Обработку скальпированных ран завершают подшиванием оторвавшегося кожного лоскута. В случае его отсутствия производят закрытие раны кожным лоскутом, поскольку самостоятельное нарастание кожи при большой площади повреждения невозможно. Во многих случаях после первичной хирургической обработки применяют дренирование, активную ваккум-аспирацию отделяемого раны и введение через дренаж растворов антисептиков.

Осложнения

Большинство осложнений ПХО связаны с ошибками при проведении операции. Возможны недостаточное рассечение и неполная ревизия зоны повреждения, иссечение не всех нежизнеспособных тканей, приводящие к последующему нагноению раны. Ошибки могут быть обусловлены тем, что при выполнении ПХО в ранние сроки сложно точно определить зону некроза, кроме того, может произойти поздний (вторичный) некроз тканей. Плохая остановка кровотечения или его невыявленный источник приводят к возобновлению кровотечения и требуют повторного вмешательства. Излишнее иссечение кожи и неизмененных тканей становятся причиной образования косметического дефекта.