Энуклеация глазного яблока

Энуклеация глазного яблока

Энуклеация глазного яблока – хирургическое удаление глазного яблока из полости орбиты. Кроме злокачественных опухолей глаза, показанием к его энуклеации могут быть тяжелые травмы, опасность симпатического воспаления второго глаза, терминальная стадия глаукомы, интенсивный болевой синдром в слепом глазу. Энуклеация глазного яблока осуществляется под местным обезболиванием, у детей применяется общий наркоз. После пересечения прямых мышц глазного яблока, оно немного выводится наружу, после чего производится пересечение косых мышц. Затем глазное яблоко извлекается из глазницы. Отдельным этапом выполняется формирование опорной культи. Операция противопоказана при панофтальмите, что связано с опасностью распространения инфекции на ткани головного мозга.

Энуклеация глазного яблока – хирургическое удаление глазного яблока из полости орбиты. Кроме злокачественных опухолей глаза, показанием к его энуклеации могут быть тяжелые травмы, опасность симпатического воспаления второго глаза, терминальная стадия глаукомы, интенсивный болевой синдром в слепом глазу. Энуклеация глазного яблока осуществляется под местным обезболиванием, у детей применяется общий наркоз. После пересечения прямых мышц глазного яблока, оно немного выводится наружу, после чего производится пересечение косых мышц. Затем глазное яблоко извлекается из глазницы. Отдельным этапом выполняется формирование опорной культи. Операция противопоказана при панофтальмите, что связано с опасностью распространения инфекции на ткани головного мозга.

Энуклеация глазного яблока – это радикальная хирургическая тактика в офтальмологии, которая применяется в случае противопоказаний или неэффективности других методов лечения. Помимо классической методики выделяют модификации оперативного вмешательства с имплантацией, помещением дополнительного объема имплантата за задний листок теноновой капсулы или выкраиванием расщепленных лоскутов склеры с формированием опорно-двигательной культи. Видоизмененные способы энуклеации позволяют сохранить форму, центральное расположение, объем и подвижность культи с минимальным риском отторжения имплантата.

По срокам выполнения выделяют раннюю и позднюю энуклеацию глазного яблока. Раннее проведение оперативного вмешательства оправдано только при крайне тяжелом соматическом состоянии пациента. При этом хирургическое лечение дает возможность удалить фрагменты глазного яблока, инородные тела и мобилизовать культю до развития отека тканей. Энуклеация в отличие от экзентерации является менее травматичной методикой. В силу большого круга противопоказаний к эвисцерации данный способ оперативного лечения широко используется в практической офтальмологии. Применение протезов и имплантатов позволяет не только устранять косметический дефект, но и профилактировать развитие анофтальмического синдрома.

Показания и противопоказания

Энуклеация глазного яблока проводится с целью профилактики симпатической офтальмии у пациентов с проникающим ранением или сквозной травмой глаза. Хирургическая тактика позволяет устранить субконъюнктивальные разрывы склеры. Операция показана при комбинации закрытой и открытой травм глаза, возникающих при огнестрельных ранениях. Энуклеация выполняется при двойной перфорации фиброзной капсулы в сочетании с ущемлением инородного тела в выходном отверстии. Оперативное вмешательство рекомендовано на терминальной стадии глаукомы, а также в случае повторного разрыва оболочек глаза с выпадением содержимого глазного яблока на фоне радиальной кератотомии.

Еще одна группа показаний к энуклеации глазного яблока – злокачественные новообразования с внутриорбитальной локализацией (ретинобластома, меланома). Радикальные меры необходимы при невозможности провести органосберегающее лечение из-за большого размера опухоли или ее прорастания в окружающие ткани. Оперативное вмешательство у пациентов с ретинобластомой или меланомой показано при вторичной глаукоме, кровоизлиянии в стекловидное тело, распространенной отслойке сетчатки или ложном иридодиализе. Абсолютное противопоказание к операции – прогрессирующий панофтальмит. Оперативное вмешательство ограничено при инфекционных заболеваниях переднего отдела глаз (острый гнойный конъюнктивит, дакриоцистит), век, глазницы и придаточных пазухах носа.

Подготовка к энуклеации

На этапе подготовки офтальмолог проводит визуальный осмотр и с помощью биомикроскопии оценивает состояние переднего отдела глазного яблока. Методом офтальмоскопии осматривают внутреннюю оболочку глаза и диск зрительного нерва. Накануне оперативного вмешательства осуществляют тонометрию, изучают зрительные функции при помощи визиометрии и периметрии. Перед операцией выполняют УЗИ глаза в режиме А- и В-сканирования. При травматических повреждениях необходима рентгенография орбиты. Иммунологическое исследование крови включает в себя реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) к антигенам глазного яблока.

Энуклеация глазного яблока при внутриорбитальных патологических образованиях проводится под общей анестезией с целью профилактики развития офтальмогипертензии. При противопоказаниях к наркозу пациентов старше 17 лет оперируют под ретробульбарной анестезией с использованием местных анестетиков и нейролептаналгезии. После проведения анестезии офтальмохирург санирует полость конъюнктивы путем струйного промывания антисептическим средством и закапывания антибиотиков широкого спектра действия. На этапе предоперационной подготовки мобилизуют веки блефаростатом. За 3-4 дня до выполнения энуклеации назначают короткий курс антибактериальной терапии.

Методика проведения

В области проекции сочленения роговицы и склеры производится разрез конъюнктивы овальной формы. После фиксации при помощи швов-держалок прямых и нижней косой мышц глаза их перерезают. Невротомии предшествует наложение специального зажима для гемостаза. Зрительный нерв пересекают, отступив 2-3 мм от заднего полюса склеры. В образованную мышечную воронку устанавливают орбитальный имплантат. Благодаря волокнистой структуре материала регулировать параметры (форму, размер) современных имплантатов можно интраоперационно.

На глазодвигательные мышцы накладывают кисетный шов таким образом, чтобы мышечный аппарат располагался перед имплантом. Горизонтальные и вертикальные мышцы должны перекрывать друг друга на 0,5-0,8 см и быть соединенными в центральной части. Во время выполнения энуклеации глазного яблока на мышцы можно накладывать кисетный или матрасный шов. Проблема рубцовых изменений или недостатка мягких тканей устраняется путем дополнительного применения полиэтиленового материала, к которому фиксируют мышцы.

Следующий этап операции – наложение синтетических рассасывающихся швов на теноновую капсулу и конъюнктиву. Подшивание нижнего свода конъюнктивы к имплантату или прямой мышце дает возможность достичь надежной стабилизации. При необходимости конъюнктивальный свод можно фиксировать кожными швами. После протезирования накладывают П-образные швы на веки. В случае отека мягких тканей хирургическая тактика не меняется. В периорбитальную клетчатку вводят антибактериальные средства. Завершают энуклеацию наложением тугой асептической повязки на бинтовой основе на 4-5 дней. Для имплантации части орбитального имплантата за задний листок теноновой капсулы его помещают в указанное место и ушивают отверстие в соединительнотканной капсуле резорбируемыми швами таким образом, чтобы ее задняя поверхность располагалась вертикально. Техника выполнения простой энуклеации, однако не включает в себя этап орбитальной имплантации и применение полиэтиленового покрытия.

После энуклеации

В послеоперационном периоде необходим тщательный уход за асептической повязкой с ее регулярной сменой ежедневно в течение 3-5 дней. Перевязка должна сопровождаться промыванием послеоперационной раны антисептическими растворами, не содержащими спирт. Офтальмолог осуществляет инстилляции антибиотиков широкого спектра действия и противовоспалительных средств. Кожные покровы после энуклеации обрабатывают антисептиками на спиртовой основе и антибактериальной мазью. В раннем послеоперационном периоде показан короткий курс антибактериальной терапии.

Время снятия швов зависит от состояния раневой поверхности. При отсутствии отека швы можно удалить на первой перевязке. При незначительной отечности их снимают спустя 5-7 дней, при выраженном отеке оставляют до 10 суток. После снятия швов с век удаляют протез и промывают образованную полость раствором антисептика. Пластика культи является противопоказанием к назначению глюкокортикостероидов и протеолитических ферментов. Пациент должен находиться под динамическим наблюдением у офтальмолога. В срок от 3 до 6 месяцев после энуклеации глазного яблока в центре глазного протезирования создают индивидуальный протез.

В течение 7-10 дней послеоперационного периода больного может беспокоить болевой синдром, повышенное слезотечение, чувство дискомфорта или инородного тела. После энуклеации глазного яблока высок риск развития интраорбитального кровотечения. Оперативное вмешательство в ряде случаев приводит к осложнениям инфекционной и воспалительной природы, нагноению послеоперационной раны. Простой способ хирургической тактики часто сопровождается опущением полости орбиты или изменением локализации импланта. До момента глазопротезирования энуклеация глаза приводит к выраженному косметическому дефекту.

Стоимость энуклеации глазного яблока в Москве

Цена операции определяется несколькими факторами, в том числе – порядком проведения и объемом вмешательства. При необходимости выполнения энуклеации в кратчайшие сроки стоимость методики может повышаться. Если операция включает в себя орбитальную имплантацию, цена энуклеации глазного яблока в Москве также увеличивается. Ценообразование производится с учетом вида анестезиологического пособия, объема диагностических процедур в предоперационном периоде, продолжительности госпитализации, перечня лечебных мероприятий после вмешательства, наличия либо отсутствия осложнений.

читать далее

Стоимость энуклеации глазного яблока в Москве

Энуклеация глазного яблока (простая энуклеация)
79 422р.
36 цен
Энуклеация глазного яблока (с формированием опорной культи)
24 686р.
9 цен
Цены: от 13800р. до 109685р.
37 адресов, 45 цен, средняя цена 62787р.
45 цен, ср. 62787р., 37 адресов
Авиамоторная
Автозаводская
Академическая
Александровский Сад
Алексеевская
Алма-Атинская
Алтуфьево
Андроновка
Аннино
Арбатская
Аэропорт
Бабушкинская
Багратионовская
Балтийская
Баррикадная
Бауманская
Беговая
Белокаменная
Белорусская
Беляево
Бибирево
Библиотека имени Ленина
Битцевский парк
Борисово
Боровицкая
Ботанический сад
Братиславская
Бульвар Адмирала Ушакова
Бульвар Дмитрия Донского
Бульвар Рокоссовского
Бунинская аллея
Бутырская
Варшавская
ВДНХ
Верхние Котлы
Верхние Лихоборы
Владыкино
Водный Стадион
Войковская
Волгоградский Проспект
Волжская
Волоколамская
Воробьевы горы
Выставочная
Выставочный центр
Выхино
Деловой центр
Динамо
Дмитровская
Добрынинская
Домодедовская
Достоевская
Дубровка
Жулебино
ЗИЛ
Зорге
Зябликово
Измайлово
Измайловская
Калужская
Кантемировская
Каховская
Каширская
Киевская
Китай-Город
Кожуховская
Коломенская
Комсомольская
Коньково
Коптево
Котельники
Красногвардейская
Краснопресненская
Красносельская
Красные Ворота
Крестьянская застава
Кропоткинская
Крылатское
Крымская
Кузнецкий Мост
Кузьминки
Кунцевская
Курская
Кутузовская
Ленинский Проспект
Лермонтовский проспект
Лесопарковая
Лихоборы
Локомотив
Ломоносовский проспект
Лубянка
Лужники
Люблино
Марксистская
Марьина Роща
Марьино
Маяковская
Медведково
Международная
Менделеевская
Минская
Митино
Молодежная
Мякинино
Нагатинская
Нагорная
Нахимовский Проспект
Нижегородская
Новогиреево
Новокосино
Новокузнецкая
Новослободская
Новохохловская
Новоясеневская
Новые Черёмушки
Окружная
Октябрьская
Октябрьское Поле
Орехово
Отрадное
Охотный Ряд
Павелецкая
Панфиловская
Парк Культуры
Парк Победы
Партизанская
Первомайская
Перово
Петровский парк
Петровско-Разумовская
Печатники
Пионерская
Планерная
Площадь Гагарина
Площадь Ильича
Площадь Революции
Полежаевская
Полянка
Пражская
Преображенская Площадь
Пролетарская
Проспект Вернадского
Проспект Мира
Профсоюзная
Пушкинская
Пятницкое шоссе
Раменки
Речной Вокзал
Рижская
Римская
Ростокино
Румянцево
Рязанский Проспект
Савеловская
Саларьево
Свиблово
Севастопольская
Селигерская
Семеновская
Серпуховская
Славянский бульвар
Смоленская
Сокол
Соколиная Гора
Сокольники
Спартак
Спортивная
Сретенский Бульвар
Стрешнево
Строгино
Студенческая
Сухаревская
Сходненская
Таганская
Тверская
Театральная
Текстильщики
Телецентр
Теплый Стан
Технопарк
Тимирязевская
Третьяковская
Тропарево
Трубная
Тульская
Тургеневская
Тушинская
Угрешская
Улица 1905 года
Улица Академика Королёва
Улица Академика Янгеля
Улица Горчакова
Улица Милашенкова
Улица Сергея Эйзенштейна
Улица Скобелевская
Улица Старокачаловская
Университет
Филевский Парк
Фили
Фонвизинская
Фрунзенская
Ховрино
Хорошево
Хорошёвская
Хорошевская
Царицыно
Цветной Бульвар
ЦСКА
Черкизовская
Чертановская
Чеховская
Чистые Пруды
Чкаловская
Шаболовская
Шелепиха
Шипиловская
Шоссе Энтузиастов
Щелковская
Щукинская
Электрозаводская
Юго-Западная
Южная
Ясенево
Районы Москвы
Академический
Алексеевский
Алтуфьевский
Арбат
Аэропорт
Бабушкинский
Басманный
Беговой
Бескудниково
Бибирево
Бирюлёво-Восточное
Бирюлёво-Западное
Богородское
Братеево
Бутырский
Вешняки
Войковский
Восточное Дегунино
Восточное Измайлово
Восточный посёлок
Выхино-Жулебино
Гагаринский
Головинский
Гольяново
Даниловский
Дмитровский
Донской
Дорогомилово
Замоскворечье
Западное Дегунино
Зюзино
Зябликово
Ивановское
Измайлово
Капотня
Китай-Город
Коньково
Коптево
Косино-Ухтомский
Котловка
Красносельский
Крылатское
Крюково
Кузьминки
Кунцево
Куркино
Левобережный
Лефортово
Лианозово
Ломоносовский
Лосиноостровский
Люблино
Марфино
Марьина Роща
Марьино
Матушкино
Метрогородок
Мещанский
Митино
Можайский
Молжаниновский
Москворечье-Сабурово
Нагатино-Садовники
Нагатинский затон
Нагорный
Некрасовка
Нижегородский
Ново-Переделкино
Новогиреево
Новокосино
Обручевский
Орехово-Борисово Северное
Орехово-Борисово Южное
Останкинский
Отрадное
Очаково и Матвеевское
Очаково-Матвеевское
Переделкино
Перово
Печатники
Покровское-Стрешнево
Преображенское
Пресненский
Проспект Вернадского
Раменки
Ростокино
Рязанский
Савелки
Савеловский
Свиблово
Северное Бутово
Северное Измайлово
Северное Медведково
Северное Тушино
Северный
Силино
Сокол
Соколиная Гора
Сокольники
Солнцево
Старое Крюково
Строгино
Таганский
Тверской
Текстильщики
Тёплый Стан
Тимирязевский
Тропарево и Никулино
Тропарёво-Никулино
Филёвский Парк
Фили и Давыдково
Фили-Давыдково
Хамовники
Ховрино
Хорошево-Мневники
Хорошевский
Царицыно
Черёмушки
Чертаново Южное
Чертаново-Северное
Чертаново-Центральное
Щукино
Южное Бутово
Южное Медведково
Южное Тушино
Южнопортовый
Якиманка
Ярославский
Ясенево
Новая Москва
Внуково
Внуковское
Вороново
Воскресенск
Десёновское
Киевский
Клёново
Кокошкино
Красная Пахра
Марушкино
Михайлово-Ярцевское
Московский
Мосрентген
Новофёдоровское
Первомайское
Рогово
Рязановское
Сосенское
Троицк
Филимонковское
Щапово
Щербинка
Московская область
Балашиха
Бронницы
Власиха
Волоколамск
Воскресенск
Восход
Дзержинский
Дмитров
Долгопрудный
Домодедово
Дубна
Егорьевск
Железнодорожный
Жуковский
Зарайск
Звёздный городок
Звенигород
Ивантеевка
Истра
Кашира
Климовск
Клин
Коломна
Королёв
Котельники
Красноармейск
Красногорск
Краснознаменск
Ленинский район
Лобня
Лосино-Петровский
Лотошино
Луховицы
Лыткарино
Люберцы
Можайск
Молодёжный
Мытищи
Наро-Фоминск
Ногинск
Одинцово
Озёры
Орехово-Зуево
Павловский Посад
Подольск
Протвино
Пушкино
Пущино
Раменское
Реутов
Рошаль
Руза
Сергиев Посад
Серебряные Пруды
Серпухов
Солнечногорск
Ступино
Талдом
Фрязино
Химки
Черноголовка
Чехов
Шатура
Шаховская
Щёлково
Электрогорск
Электросталь
простая энуклеация
с формированием опорной культи
Фильтр:
Открыто сейчас
Режим работы
Сортировка
По рейтингу
По отзывам
С отзывами
энуклеация глазного яблока
Режим работы
Сортировка
По рейтингу
По отзывам
С отзывами
сбросить фильтр
Найдено 37 центров
Скрыть фильтр
Чудо Доктор на Школьной 11
ул. Школьная, д. 11
ул. Школьная, д. 11
отлично
Энуклеация с формированием опорной культи
25000 р.
Чудо Доктор на Школьной 49
ул. Школьная, д. 49
ул. Школьная, д. 49
хорошо
Энуклеация с формированием опорной культи
25000 р.
Клиника №1 в Люблино
ул. Краснодарская, д. 52 корп. 2
ул. Краснодарская, д. 52 корп. 2
хорошо
Удаление глаза (энуклеация/эвисцерация)
6050 р.
Детская клиника ЕМЦ на Трифоновской
ул. Трифоновская, д. 26
ул. Трифоновская, д. 26
хорошо
Энуклеация/Эвисцерация глаза
109685 р.
АО «Медицина» во 2-м Тверском-Ямском переулке
2-й Тверской-Ямской пер., д. 10
2-й Тверской-Ямской пер., д. 10
отлично
Энуклеакция (без стоимости протеза)
60440 р.
Европейский МЦ на Щепкина
ул. Щепкина, д. 35
ул. Щепкина, д. 35
хорошо
Энуклеация/Эвисцерация глаза
109685 р.
Европейский МЦ в Спиридоньевском переулке
Спиридоньевский пер, д. 5
Спиридоньевский пер, д. 5
хорошо
Энуклеация/Эвисцерация глаза
109685 р.
Европейский МЦ в Орловском переулке
Орловский пер., д. 7
Орловский пер., д. 7
неплохо
Энуклеация/Эвисцерация глаза
109685 р.
НМХЦ им. Пирогова на Нижней Первомайской 70
ул. Нижняя Первомайская, д. 70
(499) ... показать
(499) 464-03-03
ул. Нижняя Первомайская, д. 70
отлично
Энуклеация глазного яблока
24000 р.
Энуклеация или эвисцерация с пластикой подвижной культи
27600 р.
НКЦ ОАО “РЖД” на Волоколамском шоссе
Волоколамское шоссе, д. 84
(495) ... показать
(495) 256-34-36
Волоколамское шоссе, д. 84
отлично
Энуклеация
10000 р.
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна на Маршала Новикова
ул. Маршала Новикова, д. 23
(495) ... показать
(495) 942-42-31
ул. Маршала Новикова, д. 23
отлично
Энуклеция
15000 р.
ДКБ им. Семашко
ул. Ставропольская, д. 23, корп. 1
(499) ... показать
(499) 266-98-98
ул. Ставропольская, д. 23, корп. 1
отлично
Энуклеация глазного яблока
5240 р.
ГКБ им. С.П. Боткина
2-й Боткинский пр-д, д. 5
(495) ... показать
(495) 945-00-45
2-й Боткинский пр-д, д. 5
отлично
Энуклеация глазного яблока
20400 р.
Энуклеация глазного яблока с пластикой культи
40800 р.
Клиническая больница УДП РФ на Лосиноостровской
ул. Лосиноостровская, д. 45
(495) ... показать
(495) 152-58-65
ул. Лосиноостровская, д. 45
хорошо
Энуклеация
14900 р.
ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко
Госпитальная пл., д. 3
(495) ... показать
(495) 974-18-88
Госпитальная пл., д. 3
хорошо
Энуклеация без применения имплантанта, удаление птеригиума
9037 р.
Энуклеация с применением имплантанта и формирование подвижной культи (без стоимости импланта)
11809 р.
Клиника доктора Шиловой на Ленинском
Ленинский пр-т, д. 123
(499) ... показать
(499) 519-37-25
Ленинский пр-т, д. 123
хорошо
Энуклеация 1 категории сложности
50000 р.
Первая Градская больница им. Н.И. Пирогова
Ленинский пр-т, д. 8
(499) ... показать
(499) 764-50-02
Ленинский пр-т, д. 8
хорошо
Энуклеация (эвисцерация) глаза
17250 р.
НКЦ ОАО “РЖД” на Часовой
ул. Часовая, д. 20
(495) ... показать
(495) 925-02-02
ул. Часовая, д. 20
хорошо
Энуклеация
10000 р.
МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца
ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19
(495) ... показать
(495) 625-87-73
ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19
хорошо
Поднадкостничная орбитотомия (с цитологическим исследованием)
60950 р.
ЦКБ Гражданской авиации
Иваньковское ш., д. 7
(499) ... показать
(499) 519-39-17
Иваньковское ш., д. 7
хорошо
Энуклеация глазного яблока
11220 р.
Сфера на Старокачаловской
ул. Старокачаловская, д. 10
(495) ... показать
(495) 152-59-70
ул. Старокачаловская, д. 10
неплохо
Энуклеация глазного яблока, простая энуклеация
17600 р.
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 1
(495) ... показать
(495) 681-35-09
ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 1
неплохо
Эвисцерация, энуклеация
4520 р.
Клиника профессора Столяренко на 2-й Владимирской
ул. 2-я Владимирская, д. 2
(495) ... показать
(495) 152-58-65
ул. 2-я Владимирская, д. 2
неплохо
Энуклеация 1 категории сложности
15600 р.
Энуклеация с формированием опорной культи 1 категории сложности
28600 р.
ФНКЦ ФМБА на Ореховом бульваре
Ореховый бульвар, д. 28
(499) ... показать
(499) 725-44-40
Ореховый бульвар, д. 28
неплохо
Энуклеация глазного яблока
11850 р.
Клиника доктора Шиловой в Ново-Переделкино
ул. Лу­кин­ская, д. 8, корп. 3
(495) ... показать
(495) 152-58-41
ул. Лу­кин­ская, д. 8, корп. 3
неплохо
Энуклеация 1 категории сложности
50000 р.
ЦКБ УДП РФ
ул. Маршала Тимошенко, д. 15
(495) ... показать
(495) 152-58-54
ул. Маршала Тимошенко, д. 15
неплохо
Энуклеация глазного яблока, простая энуклеация
15000 р.
ФГУ «ФБМСЭ» на Ивана Сусанина
ул. Ивана Сусанина, д. 3
(499) ... показать
(499) 519-39-17
ул. Ивана Сусанина, д. 3
неплохо
Энуклеация глазного яблока
10000 р.
Поликлиника № 4 УДПРФ
Кутузовский пр-т, д. 20
(499) ... показать
(499) 519-37-39
Кутузовский пр-т, д. 20
неплохо
Энуклеация глазного яблока, простая энуклеация
13000 р.
Энуклеация глазного яблока, с формированием опорной культи
25000 р.
Морозовская ДГКБ ДЗМ
4-й Добрынинский пер., д. 1/9
(495) ... показать
(495) 959-88-00
4-й Добрынинский пер., д. 1/9
неплохо
Энуклеация глазного яблока, простая энуклеация
33000 р.
ГКБ им. Ф.И. Иноземцева
ул. Фортунатовская, д. 1
(499) ... показать
(499) 426-36-55
ул. Фортунатовская, д. 1
неплохо
Энуклеация глазного яблока
17000 р.
Информация, опубликованная на сайте,
предназначена только для ознакомления
и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.
Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

При использовании материалов сайта активная ссылка обязательна.