Пульмонэктомия

Показания

Показания для удаления лёгкого через торакотомный доступ и с помощью торакоскопии одинаковые. Пульмонэктомия, выполненная торакотомным доступом, менее инвазивна, послеоперационный период протекает легче, выздоровление наступает быстрее. Необходимость полного удаления одного лёгкого возникает при следующей лёгочной патологии:

Злокачественные новообразования. Показаны при невозможности радикально резецировать опухоль при лоб- или билобэктомии.
Распространённые нагноительные процессы. Пульмонэктомия выполняется при отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения.
Фиброзно-кавернозный туберкулёз. Вмешательство осуществляется при наличии гигантских каверн, цирротических изменений в одном лёгком, сопровождающихся кровотечениями.
Врождённые пороки развития. Показанием к операции чаще всего становится кистозно-аденоматозная мальформация лёгкого.
Травмы и кровотечения. Пульмонэктомия проводится при размозжении паренхимы, повреждении корня и кровотечениях, которые не удаётся купировать другим способом.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

Низкий респираторный резерв. При выраженной дыхательной недостаточности пульмонэктомия неизбежно приведёт к гибели пациента.
Распространённый неопластический процесс. Операция не производится при множественных метастазах в отдалённые органы, прорастании опухолью магистральных сосудов, противоположного бронха.

Торакоскопическая пульмонэктомия противопоказана при полной облитерации плевральной полости, некорригируемых коагулопатиях.

Относительные противопоказания:

Кардиоваскулярная недостаточность 2-3 степени.
Нестабильная стенокардия.
Лёгочная гипертензия
Тяжёлая почечная или печёночная недостаточность.

Подготовка к пульмонэктомии

Пульмонэктомия должна быть тщательно обоснована. По возможности предпочтение отдаётся органосохраняющим операциям – сегментарной резекции, лоб -, билобэктомии. С помощью визуализационных методик – КТ, МРТ грудной клетки и других органов оцениваются распространённость патологического процесса, характер травмы, состояние плевральной полости.

Операция требует качественной подготовки в предоперационном периоде. Удаление участвующего в вентиляции органа обусловливает последующую дисфункцию дыхательной системы. Для решения вопроса об операбельности исследуется функция внешнего дыхания. При необходимости осуществляется раздельная бронхоспирография. Лёгочный кровоток измеряется с помощью перфузионной сцинтиграфии.

Обязательно производится бронхоскопия. В течение нескольких дней пациент выполняет дыхательные упражнения, при необходимости получает антибактериальные средства. Назначаются ЭКГ, ЭХО-КГ, общеклинические исследования. Для торакоскопической операции актуальна коагулограмма. Пульмонэктомия осуществляется натощак под общей анестезией. Накануне вечером пациент принимает седативные препараты. За 30 минут до введения в наркоз проводится премедикация.

Методика проведения

Больного укладывают в положение на здоровом боку с заведённой за голову рукой. Пульмонэктомия торакотомным доступом проводится в несколько этапов:

Наркоз. Вводятся внутривенные анестетики, миорелаксанты. Пациент интубируется специальной одно- или двухпросветной трубкой, позволяющей выключить вентиляцию поражённого органа. Осуществляется ИВЛ и ингаляционный наркоз.
Разрез. В 4-5 межреберье широко разрезаются кожа и мышечная ткань. Рана разводится, открывается доступ к лёгкому. Иногда требуется пересечение или резекция 1-2 рёбер. Вскрывается плевральная полость.
Удаление органа. Призоводится визуальная и пальпаторная ревизия полости плевры. Выделяются, пересекаются и перевязываются бронх и сосуды в разной последовательности для правого и левого лёгкого.
Ушивание торакотомной раны. Обеспечивается и проверяется герметичность культи бронха. Максимально сближаются края рёбер. Сшиваются мягкие ткани, кожа. При необходимости дренируется плевральная полость.

Торакоскопическая пульмонэктомия проводится с использованием современного оборудования и является технически более сложной, что оказывает существенное влияние на её стоимость. Введение в наркоз выполняется так же, как на первом этапе вмешательства торакотомным доступом. Непосредственно пульмонэктомия осуществляется следующим образом:

Установка торакопортов. Операция производится через 4-5 торакопортов. 3-4 располагают в 7-9 межреберье соответствующей половины грудной клетки. Самый большой (12-25 мм) устанавливают в 5 межреберье по передней поверхности груди.
Выделение структур лёгочного корня. Через 3-4 порта визуально оценивают состояние полости плевры, затем выделяют бронх и лёгочные сосуды.
Удаление лёгкого. Через самый большой торакопорт вводится эндоскопический степлер, пересекаются анатомические составляющие лёгочного корня. Лёгкое помещается в специальный герметичный контейнер и удаляется через этот же порт, который при необходимости можно расширить миниторакотомией. Накладываются швы.

После пульмонэктомии

В течение суток после операции пациент пребывает в отделении реанимации. Осуществляются коррекция кровопотери, адекватное обезболивание, поддержание функций кардиоваскулярной системы, печени и почек на должном уровне. Выполняется уход за плевральной полостью. После торакотомии на протяжении 6-8 часов проводится ИВЛ. На вторые сутки рекомендуется активизировать больного. Назначаются дыхательные упражнения, разрешается понемногу вставать и передвигаться.

Средний период нахождения в стационаре составляет 16 дней. Сроки нетрудоспособности зависят от основного заболевания. Несмотря на более высокую стоимость, торакоскопическая пульмонэктомия имеет ряд преимуществ – экстубация выполняется в операционной, значительно уменьшаются кровопотеря и болевой синдром. Сроки пребывания в хирургическом стационаре после торакоскопии составляют приблизительно 8 дней.

Осложнения

Летальность при пульмонэктомии зависит от основной патологии и наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний. Частота осложнений одинакова для торакотомных и торакоскопических вмешательств, составляет 10-20%. Осложнения подразделяются на:

Возникающие во время операции. Шоковые состояния, развивающиеся из-за высокой травматичности методики, кровотечения из крупных сосудов, аритмии на фоне ИВЛ и ингаляционного наркоза.
Раннего послеоперационного периода. Встречаются в 9-15% случаев, преимущественно у пациентов с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Характеризуются декомпенсацией тяжёлой кардиоваскулярной, печёночной или почечной патологии.
Позднего послеоперационного периода. Возникают через 1-3 недели после пульмонэктомии. Самыми тяжёлыми являются несостоятельность культи бронха, характеризующаяся высокой летальностью, и пневмония единственного лёгкого. Чаще обнаруживаются у пациентов, оперированных по поводу нагноительного процесса.