Исследование цереброспинальной жидкости

Исследование цереброспинальной жидкости (ликвора, спинномозговой жидкости) — изучение различных параметров жидкости, циркулирующей в подпаутинном (субарахноидальном) пространстве головного и спинного мозга, желудочках и цистернах головного мозга. Анализ имеет большое значение в диагностике многих неврологических заболеваний воспалительной и инфекционной природы, а также мозговых и спинальных кровотечений, опухолевых процессов и лейкозов. В ходе исследования цереброспинальной жидкости определяются ее цвет, прозрачность, плотность, химический состав и содержание клеточных элементов.

Физические свойства

В лаборатории оценивают прозрачность и цвет спинномозговой жидкости. Для этого при дневном свете сравнивают ликвор с дистиллированной водой, налив их в две одинаковые пробирки и установив на черном фоне. Поскольку в норме ликвор на 98,9-99% состоит из воды, прозрачность жидкости в пробирках в норме должна быть одинакова. Помутнение может быть связано с наличием клеток крови, бактерий, тканевых элементов, грибов или повышенным содержанием белка. Причем, помутнение, обусловленное бактериями, сохраняется после центрифугирования, а вызванное клеточными элементами или грибами — уменьшается или полностью исчезает.

Нормальная цереброспинальная жидкость не имеет окраски, как и дистиллированная вода. Окрашивание свидетельствует о наличии патологических процессов в ЦНС. Красный цвет спинномозговой жидкости является признаком кровотечения. Оттенок может быть розовым, если в ликвор попало незначительное количество крови, кровавым — при попадании большого количества свежей крови, темно-вишневым — при содержании значительного количества старой крови. Зеленоватая окраска ликвора обусловлена повышенным содержанием билирубина. Зелено-желтый и мутный ликвор подтверждает наличие гнойного процесса (прорыв гнойного абсцесса, гнойный менингит). Желтая окраска (ксантохромия) характерна для субарахноидальных кровоизлияний и опухолевых процессов, отмечается при приеме некоторых лекарственных веществ, например, пенициллина.

В ходе исследования измеряют относительную плотность. Этот показатель зависит от того, где была взята проба жидкости для анализа. В норме плотность цереброспинальной жидкости, взятой путем вентрикулярной пункции, равна 1,002-1,004, люмбальной — 1,005-1,009, субокципитальной — 1,003-1,007. Снижение этого показателя характерно для гидроцефалии, повышение — для менингита, сахарного диабета, уремии и др.

Химический состав

рН здорового ликвора составляет 7,28-7,32. Нарушение кислотно-щелочного баланса может наблюдаться при интоксикациях, тяжелых заболеваниях внутренних органов, злокачественных опухолях, гнойных процессах, травмах и кровоизлияниях в головной мозг. Отклонение рН от нормы может отражаться на сознании пациента. В спинномозговой жидкости здорового человека не содержатся эритроциты, фибриноген и билирубин. Их попадание из кровеносного русла может произойти в результате кровоизлияния или проникновения плазмы крови через стенку сосуда при ее повышенной проницаемости. Присутствие эритроцитов в количестве менее 0,1-0,15*109/л не дает окрашивания и может быть обнаружено только при помощи специальных тест-полосок или путем микроскопического анализа. Эритроциты могут попасть в ликвор при ранении кровеносного сосуда в ходе пункции (артефактная эритроцитархия) или в результате кровоизлияния в ликворную систему при спинальном или внутричерепном кровотечении (истинная эритроцитархия).

Обнаружение фибриногена говорит о нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера, которое может произойти при менингите, опухолях и кровоизлияниях ЦНС, травмах. Если попадание билирубина в ликвор обусловлено кровотечением (геморрагическая билирубинархия), то через некоторый период после кровоизлияния он исчезает. Билирубинархия постоянного характера свидетельствует о застойных явлениях в сосудистом русле, приводящих к увеличению проницаемости сосудистой стенки (застойная билирубинархия). Она сопровождается повышенным содержанием белка в ликворе и наблюдается при блокаде субарахноидального пространства, менингитах, активно кровоснабжающихся опухолях ЦНС, сообщающихся с ликворной системой. Наличие билирубина в спинномозговой жидкости физиологично для новорожденных, выявляется практически у всех недоношенных детей, так как у них повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера для билирубина.

В норме в спинномозговой жидкости содержится 0,22-0,33 г белка в расчете на 1 литр. Снижение этого показателя (гипопротеинархия) наблюдается при увеличении скорости циркуляции ликвора, при повышении внутричерепного давления, после удаления большого количества спинномозговой жидкости с лечебной целью, при некоторых лейкозах. Увеличение содержания белка (гиперпротеинархия) характерно для абсцессов, опухолей и воспалительных процессов ЦНС, субарахноидальных кровоизлияний, черепно-мозговых травм. Значительная часть белка спинномозговой жидкости приходится на альбумин. В норме его содержание колеблется в пределах 0,07-0,36 г/л., увеличение показателя говорит о нарушении гематоэнцефалического барьера.

Важным индикатором функционирования гематоэнцефалического барьера является уровень глюкозы. В норме он составляет около 60% от содержания глюкозы в плазме крови, а при повышении сахара крови — 30-35%. Снижение содержания глюкозы в ликворе ниже 2,2 ммоль/л (гипогликоархия) определяется при менингите бактериального, паразитарного, грибкового или туберкулезного происхождения, опухолях оболочек головного и спинного мозга, в первые 24 часа субарахноидального кровоизлияния. Повышенное содержание глюкозы в ликворе (гипергликоархия) нехарактерно даже для диабетиков, изредка встречается при менингоэнцефалите, травмах головного мозга, ишемических инсультах.

В результате распада белков или нарушения метаболизма кетоновых тел они могут появиться в цереброспинальной жидкости. Это наблюдается после нейрохирургических операций, черепно-мозговых травм, субарахноидальных кровоизлияний или при выраженном возбуждении ЦНС.

Микроскопическое исследование

В здоровой спинномозговой жидкости содержание клеточных элементов составляет: в желудочках – 0-1 кл/мкл, в большой цистерне – 2-3 кл/мкл, в спинальном канале – 3-5 кл/мкл. Увеличение этого показателя (плеоцитоз) наблюдается при органических поражениях ЦНС (опухоли, энцефалиты, абсцессы, инсульты). Диагностическое значение имеют степени выраженности плеоцитоза:

• Легкая — 6-70*106 кл/л.
• Умеренная — 70-250*106 кл/л.
• Выраженная — 250-1000*106 кл/л.
• Резко выраженная — >1000*106 кл/л.
• Массивный плеоцитоз — >10*106 кл/л.

В норме клеточные элементы ликвора представлены на 70% лимфоцитами и на 30% моноцитами. В ликворе новорожденных детей может быть до 50% нейтрофильных гранулоцитов. Нормальное содержание лимфоцитов – 2-4 кл/мкл. Их повышение (лимфоидный плеоцитоз) наблюдается при менингитах, сифилитических и паразитарных поражениях ЦНС, рассеянном склерозе, остром энцефаломиелите, саркоидозе ЦНС. Норма моноцитов – 1-3 кл/мкл. Их увеличение (моноцитарный плеоцитоз) характерно для вялотекущих воспалительных заболеваний ЦНС: нейросифилиса, туберкулезного или вирусного менингита, рассеянного склероза, воспалительных изменений при опухолевых процессах или хронической ишемии головного мозга.

Обнаружение макрофагов говорит о перенесенном кровотечении или воспалительном процессе. Макрофаги также типичны для опухолей, растущих в просвет желудочков мозга. Их высокое содержание в цереброспинальной жидкости пациентов, перенесших операцию, свидетельствует о хорошей санации ликвора. Нейтрофилы выявляются при гнойных поражениях ЦНС (абсцессы, эмпиема), бактериальных и грибковых менингитах, острых инсультах, метастатических опухолях головного и спинного мозга. Их присутствие в ликворе может наблюдаться после проведения пункции или локального введения препаратов в подпаутинное пространство.

Эозинофилы обнаруживаются при паразитарных и грибковых инфекциях, инсультах, кистах головного мозга, некоторых опухолях (нейроболастома, менингиома), лейкозах. Их появление может быть реакцией на оперативное вмешательство или локальное введение препаратов непосредственно в структуры ЦНС. Базофилы определяются при тяжелых нейроинфекциях. При рассеянном склерозе, коллагенозах с поражением ЦНС, нейросифилисе, вялотекущих энцефалитах и менингитах, некоторых опухолях, субарахноидальных кровоизлияниях выявляются плазматические клетки. Наличие бластов характерно для лейкозов.

После черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций, а также у пациентов с опухолью мозга в ликворе содержатся клетки арахноэндотелия, выстилающего все ликворные пространства, кроме желудочков головного мозга. В спинномозговой жидкости также могут быть обнаружены опухолевые клетки, попавшие в ликвор при распаде новообразования, расположенного рядом с ликворными путями, при прорастании неоплазии в желудочки или оболочки мозга.

Бактериологическое исследование

Мазки ликвора изучают под микроскопом на наличие бактерий, простейших, грибков и вирусов. Различные окрашивания образцов позволяют выявить менингококки, туберкулезную палочку, токсоплазмы, спирохеты, арбовирусы и др. Производят посевы ликвора на различные питательные среды, определяют чувствительность обнаруженной микрофлоры к антибактериальным препаратам. При исследовании спинномозговой жидкости широко используют иммунные реакции. По назначению невролога, направившего пациента на обследование, могут быть проведены реакция Вассермана, РИФ и РИБТ для диагностики сифилиса, реакция Райта для выявления бруцеллеза, РЗГА и РСК для диагностики вирусных инфекций, коллоидная реакция Ланге для определения нейросифилиса и другие.