Иссечение экстрасфинктерного свища

Иссечение экстрасфинктерного свища – это группа радикальных проктологических вмешательств на прямой кишке, направленных на ликвидацию свищевого хода в пределах здоровых тканей. Для устранения дефекта в слизистой оболочке и параректальной клетчатке используются разные методики. Хирургическое иссечение показано пациентам с экстрасфинктерным свищом разной степени сложности. Во время оперативного вмешательства свищевой ход со стороны наружного отверстия постепенно отделяют от окружающей клетчатки в виде тяжа, затем отсекают. Дефект слизистой и промежностной раны ликвидируют одномоментно (ушивание, пластика, пломбирование) или постепенно (лигатурный метод). Осложнениями иссечения экстрасфинктерного свища могут являться воспалительные процессы, недостаточность анального жома и рецидивы.

Экстрасфинктерный свищ имеет внутреннее и одно или несколько наружных отверстий. Иногда свищевой ход разветвляется, образует дополнительные ходы в окружающей клетчатке, что представляет значительные трудности для проведения операции. Другой проблемой при иссечении экстрасфинктерного свища является то обстоятельство, что, начинаясь в нижнеампулярном отделе, свищевой ход огибает сфинктер, и при его рассечении в просвет кишки повреждаются мышечные волокна, что приводит к анальной инконтиненции. Повреждение волокон, их замещение рубцовой тканью может произойти и вследствие воспалительного процесса, поэтому основной задачей проктолога является пластика внутреннего отверстия свища, чтобы избежать инфицирования параректальной клетчатки, рецидивирования и развития недостаточности анального жома.

Разработано множество методик иссечения экстрасфинктерного свища, которые имеют свои преимущества и недостатки. Так, метод иссечения экстрасфинктерного свища в просвет кишки со сфинктеротомией и последующим ушиванием (модификация операции Габриеля) в 40-60% случаев приводит к сфинктерной недостаточности. При другой методике иссечения экстрасфинктерного свища, предложенной А.Н. Рыжих, свищевой ход иссекают изолированно в виде тяжа; при этом используется дозированное рассечение сфинктера, которое вызывает временное расслабление жома и способствует заживлению. Такое иссечения экстрасфинктерного свища показано при наличии гнойных полостей и затеков, требующих дренирования для обеспечения хорошего оттока. В настоящее время эту операцию вытеснил лигатурный метод, при котором наложение тонической лигатуры, проведенной через внутреннее отверстие свищевого хода, вызывает постепенное прорезывание тканевого мостика, способствует образованию грануляций. Грануляционная ткань, с одной стороны, препятствует расхождению волокон сфинктера, с другой, заполняет дефект, оставшийся после иссечения экстрасфинктерного свища.

Для пластики внутреннего отверстия свищевого хода предложено несколько модификаций – ушивание двумя рядами швов с погружением в параректальную клетчатку, пластика дефекта путем низведения или перемещения слизисто-мышечного лоскута. Такие операции снижают риск рецидива свища и инфицирования промежностной раны, но выполнить их технически сложно. При иссечении экстрасфинктерного свища предлагались методики пластики внутреннего отверстия биопластическими материалами. Биопластические вещества, например «Коллост», состоят из реконструированного коллагенового матрикса, который постепенно рассасывается, но служит основой для заполнения дефекта собственными соединительно-тканными волокнами.

Выбор оперативного вмешательства при экстрасфинктерных свищах остается за проктологом и зависит от строения свищевого хода, рубцовых осложнений, наличия недостаточности анального сфинктера, поэтому цены на иссечение экстрасфинктерного свища в Москве могут отличаться. В современной проктологии наиболее эффективными и простыми в исполнении являются следующие методы: иссечение экстрасфинктерного свища с последующим пломбированием биопластическими материалами и лигатурный метод, который остается эффективным при хронических воспалительных процессах в параректальной клетчатке.

Показания

Показанием к оперативному лечению служат экстрасфинктерные свищи любой степени сложности. Лигатурный метод иссечения показан при сложном экстрасфинктерном свище III-IV степени с затеками и полостями, требующими дренирования. При I-II степени хороший эффект дает иссечение экстрасфинктерного свища с пломбированием биопластическим имплантом.

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению иссечения экстрасфинктерного свища являются такие заболевания, как язвенный колит, болезнь Крона и злокачественные опухоли кишечника. Для их исключения требуется предварительное обследование больных (колоноскопия, ректоскопия). Операцию проводят под общим обезболиванием, в связи с этим относительным противопоказанием к иссечению экстрасфинктерного свища являются соматические заболевания в стадии декомпенсации, при которых риск осложнений общей анестезии высокий.

Подготовка к иссечению

В рамках планового обследования перед оперативным вмешательством проводится проктологический осмотр с исследованием свища пуговчатым зондом, проба с красителем для определения локализации и вида свища. При разветвленных свищевых ходах требуется дополнительное обследование (фистулография, эндоректальное УЗИ, МРТ, сфинктерометрия). Пациент также должен сдать лабораторные анализы (развернутый и биохимический анализ крови, коагулограмму), пройти электрокардиографию. Накануне операции по иссечению экстрасфинктерного свища больного осматривает анестезиолог.

Подготовка кишечника при иссечении экстрасфинктерного свища включает бесшлаковую диету с высоким содержанием клетчатки в течение 2-3 дней до операции. Свищ ежедневно промывают асептическим раствором, при необходимости назначают антибиотикотерапию. Очищение кишечника проводится с помощью специальных препаратов (лаваж-раствор). Вечером перед оперативным вмешательством можно легко поужинать, но утром принимать пищу и пить нельзя. За 3-5 часов до оперативного вмешательства делают очистительную клизму.

Методика проведения

При операции по иссечению экстрасфинктерного свища лигатурным методом пациента располагают на операционном столе лежа на спине с закрепленными на специальных подставках ногами (литотомическое положение). Операционное поле обрабатывают антисептиками, в наружное отверстие свища вводят краситель (метиленовую синь), чтобы прокрасить все ответвления. Окаймляющим разрезом рассекают кожу промежности вокруг наружного свищевого отверстия. Иссечение экстрасфинктерного свища проводят следующим образом: ухватив край разреза кожи зажимом, ее оттягивают и острым методом постепенно выделяют свищевой ход. При обнаружении гнойников, полостей в параректальной клетчатке их вскрывают и выскабливают. Свищевой ход отделяют вплоть до внутреннего свищевого отверстия, на этом уровне его отсекают. Параллельно проводят гемостаз, крупные кровеносные сосуды лигируют, мелкие коагулируют.

Второй этап иссечения экстрасфинктерного свища – наложение лигатуры. Рану на коже продлевают до средней линии ануса. Затем под контролем ректального зеркала элипсовидным разрезом иссекают внутреннее отверстие до мышечного слоя, выскабливают и обрабатывают 1% раствором йода. Разрез продолжают в проксимальном направлении до медиального угла разреза кожи. Через иссеченный свищевой ход проводят толстую лигатуру и тонически затягивают. Через 7-8 дней повышают натяжение нити, повторно процедуру проводят каждые 2-3 дня до полного прорезывания.

Первый этап иссечения экстрасфинктерного свища с пластикой внутреннего отверстия и ложа биопластическим имплантом выполняется так же, как и при лигатурном методе: свищевой ход иссекают, внутреннее отверстие обрабатывают. Биопластический жгут с помощью специального проводника вводят через промежностную рану до внутреннего отверстия. После снятия резинового колпачка, надавливая на поршень проводника, жгут устанавливают в раневом канале, постепенно вытягивая проводник, дистальный конец жгута фиксируют 1-2 швами к параректальной клетчатке. Из биопластической мембраны вырезают диск, который будет прикрывать внутреннее отверстие, заходя за края на 5 мм. Его фиксируют двумя кисетными швами «слизистая-мембрана-слизистая», расположенными перпендикулярно друг к другу. При их натягивании слизистая над диском восстанавливается.

В обеих методиках иссечения экстрасфинктерного свища после ревизии и гемостаза в промежностную рану помещают мазевой тампон. В анальное отверстие вводят трубку для отведения газов и пропитанную гидрофильной мазью марлевую ленту.

После иссечения

Через несколько часов после иссечения экстрасфинктерного свища больному разрешается пить негазированную воду. В первые двое суток надо пить большое количество жидкости, но принимать пищу нельзя. Через 2 дня переходят на щадящее дробное питание (протертые супы). В случае возникновения болевого синдрома назначаются обезболивающие средства.

При лигатурном методе иссечения экстрасфинктерного свища для повышения скорости прорезывания лигатуры назначают физиотерапию (магнитолазеротерапию). Полное прорезывание лигатуры, по данным разных авторов, наступает на 14-30 день. При иссечении экстрасфинктерного свища с пластикой биопластическим имплантом больному показан строгий постельный режим в первые 3-5 суток. Перевязки проводятся ежедневно, через двое суток газоотводную трубку и тампон из просвета прямой кишки удаляют. Внутреннюю и наружную раны обрабатывают антисептиком, противовоспалительными и ранозаживляющими веществами. Дефекация происходит на 4-5 день, после нее рану нужно промыть. Пациента выписывают на 14-30 сутки на амбулаторное лечение.

Осложнения

Нагноение раны после иссечения экстрасфинктерного свища может вызывать рубцовые изменения, что приводит к деформации анального канала, стенозам, частичной и полной анальной инконтиненции. К поздним осложнениям относят также повторное появление свища. Частота рецидивов при лигатурном методе иссечения экстрасфинктерного свища составляет 4,5-11%, а при пломбировании ложа свищевого хода и пластике внутреннего отверстия - 4-6%.

Стоимость иссечения экстрасфинктерного свища в Москве

Стоимость операции зависит от выбранной методики, формы собственности клиники, квалификации проктолога, объема диагностических процедур в предоперационном периоде, продолжительности госпитализации и перечня лечебных мероприятий после вмешательства. При необходимости вскрытия и дренирования гнойных полостей, проведения пластики сфинктера, использования биопластических веществ цена иссечения экстрасфинктерного свища в Москве повышается. При тяжелой патологии, замедленном заживлении раны, наличии осложнений длительность пребывания в стационаре и объем терапевтических мероприятий увеличивается, что влияет на стоимость вмешательства.