Ректопексия

Ректопексия – хирургическая фиксация тазового отдела прямой кишки к стенкам таза, направленная на восстановление топографии и анатомии прямой кишки. Ректопексия выполняется при пролапсе прямой кишки, требующем хирургической коррекции, путем подшивания промежностной части прямой кишки к продольным связкам позвоночника в области крестца. Наиболее часто прибегают к передней или задней петлевой ректопексии либо вмешательству с использованием синтетических нерассасывающихся или рассасывающихся аллотрансплантатов из тефлона, полипропилена, марлекса. Одновременно с ректопексией может выполняться укрепление мышц и связок заднего прохода (сфинктеролеваторопластика).

Показания

Ректопексия является наиболее эффективным хирургическим методом лечения выпадения прямой кишки, применяется в проктологии чаще операций, направленных на укрепление сфинктера заднего прохода. Выделяют следующие показания к вмешательству:

• Истинное выпадение прямой кишки (выпадение всех слоев). Используется операция Зеренина-Кюммеля.
• Выпадение прямой и сигмовидной кишки. Применяется метод Зеренина-Кюммеля в сочетании с операцией Радзиевского.
• Выпадение органа в сочетании со слабостью анального сфинктера. Методика Зеренина-Кюммеля дополняется операцией Тирша. Иногда операцию Тирша при сохранении показаний осуществляют через 2-3 месяца после ректопексии, поскольку фиксация органа к крестцу может обеспечить восстановление функции сфинктера.

Консервативные способы лечения при данном заболевании малоэффективны, поэтому выпадение любой степени может рассматриваться в качестве показания к оперативному устранению патологии. Вмешательство чаще выполняют при компенсированной (1, 2 стадии по Брайцеву) либо субкомпенсированной (3 стадия по Брайцеву) формах болезни у молодых пациентов. При декомпенсации выпадения и несостоятельности мышц тазового дна ректопексию дополняют сфинктеролеваторопластикой.

Противопоказания

Различают специфические и общеклинические противопоказания к ректопексии. Перечень общеклинических противопоказаний включает значительное ожирение, выраженные нарушения свертывающей системы крови, тяжелую сердечно-сосудистую патологию. Специфическими противопоказаниями являются:

• Пожилой возраст, значительная длительность заболевания. Ректопексию не применяют у больных старше 50-55 лет с продолжительностью анамнеза болезни более 8 лет, что обусловлено выраженными изменениями органа и окружающих тканей.
• Запоры. Вмешательство не рекомендуют производить при времени транзита кишечного содержимого более 3 суток, что связано с высокой вероятностью рецидива вследствие интенсивного натуживания, давления твердых каловых масс.

Подготовка к ректопексии

Для определения показаний, выбора оптимальной тактики лечения, оценки возможных рисков перед ректопексией назначают комплекс проктологических исследований:

1. Консультацию проктолога. Врач уточняет жалобы, выясняет длительность заболевания, проводит объективный осмотр и пальцевое исследование. Специалист оценивает степень зияния ануса, выявляет слабость сфинктера, пальпирует стенку кишечника в покое, при кашле и натуживании. По возможности натуживание просят произвести в положении сидя на корточках над судном, это позволяет наглядно проследить за выпадением и вправлением кишки.
2. Рентгенологические методики. При проведении проктографии (дефекографии) можно подтвердить наличие пролапса кишки, выявить дисфункцию тазового дна.
3. Эндоскопическое исследование. Во время ректороманоскопии эндоскопист осуществляет визуальный осмотр слизистой, определяет выраженность патологических изменений (интенсивность воспалительного процесса, наличие изъязвлений), исключает внутренний геморрой, опухолевые образования.
4. Сфинктерометрию. Исследование позволяет объективно оценить состояние сфинктера для составления плана вмешательства, уточнения необходимости сужения анального отверстия.

Для оценки соматического статуса, определения общих противопоказаний и выбора метода анестезии используют стандартный комплекс диагностических методик, назначают консультацию анестезиолога  и терапевта. За неделю до ректопексии следует отказаться от приема антикоагулянтов, соблюдать диету. За 2 дня начинают применять слабительные препараты, вечером накануне вмешательства и за 2-3 часа ставят очистительную клизму.

Методика проведения

Ректопексию выполняют под эпидуральным обезболиванием или ингаляционным наркозом с использованием лапаротомического либо лапароскопического доступа. Пациента вначале укладывают горизонтально на спину, после разреза передней брюшной стенки переводят в положение Тренделенбурга.

1. Вскрытие брюшной полости. При лапаротомии хирург выполняет нижнесрединный разрез, затем ножную часть стола поднимают, петли тонкого кишечника отодвигают кверху. При лапароскопической операции осуществляют несколько небольших разрезов для введения оптики и инструментария.
2. Обеспечение доступа к прямой кишке и крестцу. Рассекают брюшину справа от прямой кишки сверху вниз разрезом длиной 7-10 см, выделяют крестец, стараясь не повредить нижнюю крестцовую артерию.
3. Фиксация кишки к крестцу. Прямую кишку подтягивают кверху, фиксируют к крестцу 3-5 узловыми шелковыми швами. В модификации Федорова орган разворачивают, подшивают к кости за переднюю, а не за заднюю поверхность. Швы накладывают сверху вниз, затем поочередно затягивают. Может использоваться специальная сетка, которую в средней части подшивают к крестцу, по бокам частично оборачивают вокруг прямой кишки.
4. Ушивание раны. Прямую кишку перемещают книзу. На брюшину накладывают кетгутовые швы. Сигмовидную кишку укладывают в брюшную полость. Рану послойно ушивают, дренируют.

При проведении ректопексии в сочетании с операцией Радзиевского на заключительном этапе сигмовидную кишку прикрепляют к передней брюшной стенке, используя полоску фасции. При операции Тирша по обеим сторонам заднего прохода выполняют разрезы, проводят через них капроновую нить и затягивают, что обеспечивает сужение ануса.

После ректопексии

После операции пациент находится в условиях проктологического или общехирургического стационара. Ему назначают специальную диету для снижения вязкости фекальных масс. Проводят антибиотикотерапию. Применяют средства для стимуляции моторики толстого кишечника. Дренажную трубку или полутрубку удаляют на 2-3 сутки с момента ректопексии после уменьшения количества раневого отделяемого. Швы снимают на 8-10 сутки. После снятия швов больного переводят на амбулаторное лечение, рекомендуют наблюдаться у проктолога, соблюдать диету и своевременно принимать меры по предупреждению запоров.

Осложнения

Операция Кюммеля-Зеренина – эффективное хирургическое вмешательство с низкой вероятностью развития осложнений. Наиболее распространенными являются следующие нежелательные последствия:

• Повреждение мочеточника, яичниковых или яичковых сосудов либо нижней пресакральной вены в ходе операции. Распространенность каждого из перечисленных осложнений составляет около 0,1%.
• Ранние и поздние инфекционные осложнения. Причиной ранних осложнений обычно становится нарушение асептики, поздние чаще обусловлены наличием сетки в полости малого таза.
• Рецидивы. По данным создателя модификации метода, В.Д. Федорова, окончательно устранить выпадение органа удается у 97% больных. По результатам современных исследований, риск развития рецидива составляет примерно 10%.

Более половины больных в отдаленном периоде страдают от запоров и недержания кала различной степени выраженности, которые обусловлены не ректопексией, а патологическими изменениями, спровоцировавшими выпадение, возникшими либо усилившимися на фоне длительно существующей основной патологии.

Стоимость ректопексии в Москве

Основными факторами, влияющими на цену операции, являются вид анестезии, вариант доступа (классический либо лапароскопический), модификация вмешательства (классический вариант или методика Федорова с использованием сетки), сочетание с другими хирургическими техниками (методами Тирша и Радзиевского). Лапароскопическое вмешательство стоит дороже классического, ингаляционный наркоз – дороже эпидуральной анестезии. При сочетании с другими операциями цена ректопексии в Москве повышается. На стоимость вмешательства оказывает влияние тип медицинского учреждения (частное либо государственное), продолжительность стационарного лечения и наличие осложнений.