Брюшноанальная резекция прямой кишки

Брюшноанальная резекция прямой кишки – операция, предусматривающая удаление части органа с последующим низведением (восстановлением непрерывности кишечника путем создания анастомоза) либо формированием колостомы. Показана при раке среднеампулярного отдела кишки. Первая разновидность вмешательства выполняется при локальных опухолях, вторая – при прорастании близлежащих тканей и наличии регионарных метастазов. Производится под общим наркозом с использованием лапаротомического и промежностного доступов, предусматривает мобилизацию нижних отделов кишечника, удаление пораженной части кишки, создание анастомоза либо стомы.

Показания

Брюшноанальная резекция показана пациентам с раком среднеампулярного отдела прямой кишки, располагающемся на расстоянии 6 либо более сантиметров от верхнего края анального канала. Разновидность вмешательства определяется распространенностью новообразования и наличием осложнений:

• Резекция с низведением производится при локальных формах рака, отсутствии явлений кишечной непроходимости и явного воспаления.
• Резекция с формированием стомы осуществляется при опухолях с прорастанием параректальной клетчатки, метастазами в регионарные лимфатические узлы, наличии воспалении или признаках непроходимости кишечника.

Иногда вмешательство с созданием стомы используют у пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии ожирения и декомпенсированных терапевтических заболеваний. Выбор данной методики также является вынужденной мерой в случаях, когда из-за индивидуальных анатомических особенностей, спаечного процесса и других обстоятельств отсутствует техническая возможность произвести низведение сигмовидной кишки для создания полноценного анастомоза с оставшейся частью прямой кишки.

Противопоказания

Вмешательство проводят для спасения жизни больного, поэтому в качестве противопоказаний рассматривают только заболевания, значительно повышающие вероятность летального исхода в ходе операции либо в послеоперационном периоде. Выделяют две группы противопоказаний к брюшноанальной резекции:

• Связанные с онкопатологией. Вмешательство не показано при наличии тяжелой анемии и выраженном истощении, обусловленном наличием злокачественной опухоли.
• Обусловленные другими заболеваниями. Операцию не проводят при тяжелой терапевтической патологии, осложненной декомпенсированной органной недостаточностью, при выраженной коагулопатии, не поддающейся медикаментозной коррекции.

Подготовка к брюшноанальной резекции

Целью предоперационного обследования является определение распространенности онкологического процесса, оценка общего состояния больного, выявление противопоказаний и определение возможности их устранения. План обследования включает:

• Консультацию проктолога, онколога. Предполагает выяснение жалоб и анамнеза заболевания, внешний осмотр, пальпацию живота, пальцевое исследование прямой кишки.
• Эндоскопические исследования. На начальном этапе выполняют аноскопию для подтверждения наличия опухоли, определения ее локализации, исключения вовлеченности анального канала. Для детальной оценки состояния толстого кишечника, забора ткани проводят колоноскопию или ректороманоскопию с биопсией.
• Гистологическое исследование биоптата. Позволяет установить тип и степень дифференцировки опухоли, оценить ее злокачественность, уточнить прогноз.
• Неинвазивную инструментальную диагностику. УЗИ и МРТ брюшной полости и органов малого таза дают возможность определить распространенность новообразования, исключить поражение лимфатических узлов и внутренних органов.

Для исключения гематогенного метастазирования в легкие и кости используют рентгенографию. Для оценки общего состояния выполняют стандартный госпитальный комплекс анализов и инструментальных исследований, при наличии соматической патологии план обследования расширяют с учетом выявленных заболеваний. Назначают консультации терапевта, анестезиолога  и (при необходимости) других специалистов. По показаниям осуществляют инфузионную терапию для восполнения дефицита белков, коррекции метаболических расстройств, применяют препараты для лечения соматических заболеваний.

Методика проведения

Брюшноанальную резекцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Для удобства манипуляций при применении двух доступов (промежностного и лапаротомического) и обеспечения максимального обзора пациента укладывают на спину, ноги больного сгибают и разводят в стороны. Операция включает следующие этапы:

• Ревизия внутренних органов. Хирург  внимательно осматривает органы малого таза и брюшной полости, при обнаружении подозрительных участков осуществляет забор материала для срочного гистологического исследования.
• Оценка зоны вмешательства. Специалист определяет локализацию и размеры неоплазии, оценивает подвижность и особенности строения сосудистой системы нижних отделов толстой кишки, уточняет возможность создания анастомоза.
• Резекция кишки. Врач выполняет перевязку сосудов, мобилизует кишку на протяжении и пересекает на расстоянии 3-4 см от верхней границы анального канала.
• Восстановление пассажа кишечного содержимого. В зависимости от вида вмешательства хирург либо создает анастомоз между оставшимся фрагментом прямой и нижней частью сигмовидной кишки, либо формирует стому на передней поверхности живота.
• Ушивание и дренирование раны. Специалист осматривает операционное поле, выявляет кровоточащие сосуды, производит гемостаз, ушивает тазовую брюшину, накладывает послойные швы, устанавливает дренажи в зоне промежности и передней брюшной стенки.

После брюшноанальной резекции

В первые сутки лечение проводят в отделении интенсивной терапии. Осуществляют контроль жизненных показателей, назначают парентеральное питание, антибактериальные и обезболивающие препараты, инфузионную терапию. Затем больного транспортируют в общую палату. Продолжают медикаментозное лечение, парентеральное питание заменяют жидкой пищей с последующим переходом к обычному рациону. Дренажи удаляют через 2-3 дня, снятие швов производят на 10-12 день. В дальнейшем показано амбулаторное лечение, ношение бандажа, соблюдение рекомендаций относительно диеты, при наличии искусственного заднего прохода – обучение уходу за стомой.

Осложнения

Брюшноанальная резекция является объемной, технически сложной операцией. По данным различных авторов, распространенность осложнений составляет от 3 до 20%. Все осложнения можно разделить на три группы:

• Интраоперационные. Возникают в процессе вмешательства. Включают кровотечение  и случайное повреждение близлежащих органов.
• Ранние послеоперационные. Наблюдаются в первые недели после резекции, представлены кровотечениями, воспалительными процессами в области швов и в зоне малого таза. В тяжелых случаях возможно образование гнойников, генерализация инфекции. Иногда выявляется задержка мочи (чаще – у пожилых мужчин). Существует риск развития тромбоэмболии. Тяжелым последствием излишнего натяжения органа или нерациональной перевязки сосудов может стать некроз кишки.
• Поздние послеоперационные. Диагностируются спустя месяцы или годы после вмешательства. К числу таких осложнений относятся послеоперационные грыжи  и спаечная болезнь  различной степени выраженности.

После проведения брюшноанальной резекции с низведением в послеоперационном периоде нередко наблюдаются нарушения держания кала. Контроль над дефекацией обычно восстанавливается через некоторое время после операции. После стомирования при удовлетворительном состоянии больного, отсутствии осложнений и рецидивов через 18-24 месяца может быть проведено реконструктивное вмешательство с закрытием стомы и созданием анастомоза между сохранившимися отделами кишечника.

Стоимость брюшноанальной резекции прямой кишки в Москве

На стоимость операции влияет вид вмешательства (с созданием колостомы, с низведением), количество диагностических процедур, объем предоперационных и послеоперационных терапевтических мероприятий (инфузионная терапия, лекарственные средства для лечения соматической патологии и пр.), продолжительность пребывания в проктологическом или онкологическом отделении. Кроме того, цена брюшноанальной резекции прямой кишки в Москве зависит от организационно-правового статуса медицинской организации, ее репутации, опыта и квалификации оперирующего хирурга, наличия дополнительного сервиса.