Пневморетинопексия

Пневморетинопексия – малоинвазивная методика лечения отслойки сетчатки путем интравитреального введения фторсодержащего газа. При введении в стекловидное тело газовый пузырь прижимает сетчатку к сосудистой оболочке, в результате чего создаются условия для образования хориоретинальных сращений. Пневморетинопексия эффективна при свежих небольших регматогенных отслойках сетчатки, локализованных в верхней части глаза. Операция выполняется под м/а в условиях мидриаза. Пациента укладывают лицом вниз. В шприц набирают воздушно-газовую смесь и под офтальмоскопическим контролем инъецируют в полость стекловидного тела. Введение газа чередуют с аспирацией субретинальной жидкости. После операции пациенту придают вынужденное положение, которое обеспечивает покрытие газовым пузырем зоны разрыва.

Пневморетинопексия в ее современной интерпретации была внедрена в практическую офтальмологию в 1985 году одновременно испанским ученым Домингесом, американскими учеными Гилтоном и Гризардом. Первые сведения об интравитреальном введении газа датируются 1911 годом. Пневморетинопексия – это малоинвазивная методика в области витреоретинальной хирургии, которая отличается достаточно доступной стоимостью. Преимущества данного метода заключаются в быстром восстановлении зрительных функций, низком риске развития интра- и послеоперационных осложнений, возможности проведения повторной операции в случае необходимости. Единственным недостатком пневморетинопексии является узкий круг показаний.

Применение исключительно фторсодержащих газов при пневморетинопексии обусловлено их медленным рассасыванием и увеличением объема за счет адсорбции азота в растворенном виде. В отличие от витрэктомии хирургическая тактика относится к числу органосберегающих. Газ, используемый при пневморетинопексии, со временем без нежелательных последствий для пациента самостоятельно выводится из полости стекловидного тела. В то же время, при экстрасклеральном пломбировании наличие инородного тела в глазном яблоке может спровоцировать реакцию отторжения. Пневморетинопексия – это «золотой стандарт» в лечении отслойки сетчатки, тогда как другие методы витреоретинальной хирургии остаются альтернативными вариантами в случае наличия противопоказаний к использованию этой методики.

Показания

Пневморетинопексия показана при разрывах внутренней оболочки глазного яблока протяженностью не более 1/2 диаметра диска зрительного нерва. Методика широко используется в лечении отслойки сетчатки в сочетании с макулярным разрывом или без. Разрыв должен быль один. Если их несколько, пневморетинопексия выполняется только при незначительном расстоянии между ними. Оперативное вмешательство рекомендовано при локализации зоны повреждения в верхних отделах сетчатки. Пневморетинопексия осуществляется только при условии сохранения полной прозрачности оптических сред глаза.

Противопоказания

Пневморетинопексия противопоказана при глаукоме, т. к. внутриглазное введение газа при отягощенном анамнезе часто осложняется глаукомным кризом. Пролиферативная витреоретинопатия с установленными C и D стадиями заболевания является абсолютным противопоказанием к применению данной методики, а невозможность достичь медикаментозного мидриаза – ограничением к проведению оперативного вмешательства. Из-за особого положения пациента на операционном столе пневморетинопексию невозможно выполнить при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, аномалии Кимерли, неврите или невралгии.

Подготовка к пневморетинопексии

Предоперационная подготовка требует ежедневной тонометрии бесконтактным способом на протяжении 5-7 дней. В этот промежуток времени проводят визометрию. Для оценки состояния глазного дна и внутренней оболочки глазного яблока применяют офтальмоскопию. С целью профилактики инфекционных и воспалительных осложнений рекомендован прием антибактериальных препаратов и нестероидных противовоспалительных средств. Перед пневморетинопексией показана инстилляция мидриатиков для достижения медикаментозной циклоплегии. После визуализации стойкого расширения зрачков пациент располагается лицом вниз. Для этого проксимальную часть операционного стола фиксируют под углом 40-45°. Подбородок больного должен плотно соприкасаться с краем стола. Голову рекомендовано опустить книзу.

Методика проведения

Пневморетинопексия осуществляется под регионарной анестезией. С целью профилактики офтальмогипертензии  газ вводят в комбинации с воздухом в соотношении 1:4. В качестве газа при пневморетинопексии используют фторсодержащие вещества (сульфургексафторид, перфлюорокарбон). В шприц набирают пропущенный через специальный фильтр газ и воздух. Тонкой иглой проходят через конъюнктиву, фиброзную оболочку и плоскую область ресничного тела. Прокол выполняют на расстоянии 4 мм от места сочленения роговой оболочки со склерой в меридиане 6 часов. Для максимальной точности пневморетинопексии за процессом введения инструмента наблюдают при помощи бинокулярного офтальмоскопа.

Для предотвращения повышения внутриглазного давления в ходе пневморетинопексии после введения газа и воздуха жидкость из стекловидного тела удаляют методом аспирации. Манипуляцию производят поочередно в несколько этапов. После интравитреального введения газа офтальмолог проводит коррекцию положения пациента. Через 3-4 часа показана лазерокоагуляция в области разрыва внутренней оболочки глазного яблока. При этом рекомендовано перпендикулярное направление лазерного луча по отношению к пузырьку газа и стекловидному телу. Место повреждения коагулируется на минимальном расстоянии от края разрыва в 3 ряда. Если зона разрыва локализируется в периферических отделах сетчатки, то пневморетинопексию завершают трансконъюнктивальной криокоагуляцией под контролем непрямой бинокулярной офтальмоскопии.

После пневморетинопексии

После проведения операции в течение 5-7 дней противопоказано лежать на спине. В раннем послеоперационном периоде необходимо ежедневно измерять внутриглазное давление (ВГД) бесконтактным способом. После осуществления пневморетинопексии рекомендован короткий курс антибактериальной терапии и прием нестероидных противовоспалительных средств. Больным следует ограничить двигательную активность и воздержаться от перелетов, поскольку перепады атмосферного давления приводят к рецидиву заболевания.

Транзиторная офтальмогипертензия зачастую возникает через 1-2 дня после операции. При первых симптомах повышения ВГД назначают инстилляции гипотензивных средств. На протяжении нескольких дней после пневморетинопексии больные визуализируют небольшое темное пятно перед глазами, которое постепенно уменьшается в размере. Это физиологическая реакция на интравитреальное введение газа. В послеоперационном периоде возможно появление новых разрывов внутренней оболочки глазного яблока с последующей отслойкой. Осложнения после пневморетинопексии часто спровоцированы неполноценным обследованием пациента на этапе подготовки к операции.

Стоимость пневморетинопексии в Москве

Стоимость вмешательства зависит от типа вводимого фторсодержащего газа и количества расходного материала. Дополнительно оплачиваются все проводимые исследования в пред- и послеоперационном периоде. На ценообразование также влияют особенности медикаментозной терапии и необходимость в коррекции внутриглазного давления. Цена пневморетинопексии в Москве колеблется в зависимости от типа учреждения (частный медицинский центр или государственная клиника) и квалификации оперирующего хирурга-офтальмолога. В случае необходимости пребывания в дневном стационаре или при внеплановой пневморетинопексии цена может повышаться.