Резекции сигмовидной кишки

Резекции сигмовидной кишки – оперативные вмешательства, направленные на удаление участка сигмовидной кишки или ее целиком, с наложением кишечной стомы либо анастомоза между интактными частями кишечника. Показаниями к резекции сигмовидной кишки служат опухолевые поражения, дивертикулы, язвенные дефекты, травматические повреждения. В зависимости от локализации патологического очага может выполняться дистальная резекция (операция Гартмана), тотальное удаление сигмовидной кишки (сигмоидэктомия), экстирпация прямой и сигмовидной кишки (проктосигмоидэктомия). Завершением операции может служить стомирование кишечника или одномоментное восстановление непрерывности кишки. Резекции сигмовидной кишки проводятся лапароскопическим или лапаротомным доступом.

Резекция сигмовидной кишки – оперативное вмешательство, предполагающее удаление фрагмента сигмовидной кишки. В зависимости от типа патологии возможно как иссечение небольшого участка с созданием сигмосигмоидного анастомоза при доброкачественном новообразовании или одиночном свище, так и практически полное удаление органа с формированием десцендоректального анастомоза (сшиванием нисходящей ободочной и прямой кишки) при обширном некрозе или злокачественной неоплазии.

Резекция сигмовидной кишки нашла широкое применение в проктологии и онкологии. Вмешательство производится как планово, так и по экстренным показаниям с использованием открытого, лапароскопического или комбинированного доступа. История операции насчитывает более 100 лет. В течение этого времени использовались различные доступы, методика неоднократно модифицировалась. Значительное влияние на совершенствование хирургического метода оказало техническое развитие медицины, появление сшивающих аппаратов, электроножей и лазеров, а также щадящих технологий лапароскопии.

Показания и противопоказания

Основным показанием к плановому хирургическому вмешательству являются локальные злокачественные новообразования сигмовидной кишки, составляющие почти треть от общего количества онкологических поражений толстого кишечника. Кроме того, показанием к операции служат доброкачественные неоплазии, язвы, свищи, дивертикулез данного отдела толстого кишечника и долихосигма. При завороте кишки с нарушением кровообращения и образованием участка некроза резекцию сигмовидной кишки выполняют в экстренном порядке.

В качестве противопоказаний к плановому вмешательству рассматривают острые инфекционные заболевания, терапевтическую патологию в стадии обострения, тяжелую органную недостаточность и нарушения свертываемости крови, некорригируемые с помощью медикаментозных препаратов. Значимость противопоказаний оценивают с учетом характера поражения сигмовидной кишки, риска для здоровья и жизни пациента. При необходимости осуществляют консервативные мероприятия, направленные на достижение выздоровления (при острых патологиях), состояния ремиссии или компенсации (при хронических заболеваниях). Противопоказанием к экстренному вмешательству является тяжелое состояние больного, обуславливающее высокий риск гибели на операционном столе или в раннем послеоперационном периоде. В подобных случаях операцию выполняют после корректировки жизненных показателей на фоне продолжающейся инфузионной терапии и других лечебных мероприятий.

Подготовка пациента

Перед операцией пациенту предстоит пройти ряд специальных процедур. В процессе обследования специалисты уточняют расположение и характер патологии. Для этого назначают ректороманоскопию или колоноскопию. Для определения злокачественности новообразования в ходе эндоскопического исследования производят биопсию с последующим гистологическим изучением измененной стенки кишечника, исследуют кровь на онкомаркеры. Общее обследование, осуществляемое для оценки состояния больного, включает биохимический анализ крови, ОАМ, ОАК, коагулограмму, определение группы и резус-фактора, RW, тесты на ВИЧ и гепатиты, рентгенография ОГК и электрокардиографию. При проведении резекции сигмовидной кишки в плановом порядке больного обследуют в течение нескольких дней амбулаторно или в условиях стационара. При экстренном вмешательстве все диагностические процедуры осуществляются в течение нескольких часов сразу при поступлении.

За несколько дней до операции назначают специальную диету. Для полного очищения кишечника используют клизмы или сильнодействующие слабительные препараты. Рекомендуют отказаться от питья и приема пищи за 8 часов до резекции сигмовидной кишки. Исключение могут представлять медикаменты, которые поддерживают функционирование организма больного – диуретики, средства для снижения артериального давления, сахароснижающие препараты и пр. Необходимо заблаговременно проконсультироваться по поводу приема лекарств с врачом. В случае необходимости медикаменты следует принимать, запивая небольшим глотком воды. Непосредственно перед вмешательством удаляют волосы с живота и зоны промежности, выполняют премедикацию.

Техника операции

Резекция сигмовидной кишки проводится под общим наркозом  в положении пациента для промежностного камнесечения. Доступ выбирают с учетом характера патологии. При злокачественных неоплазиях обычно применяют нижнесрединный разрез, обеспечивающий наилучшие условия для ревизии органов брюшной полости. При свищах и одиночных полипах разрез выполняют в левой подвздошной области. При доброкачественных процессах и отсутствии спаечной болезни используют комбинированный или лапароскопический доступ. Объем удаляемых тканей также определяют с учетом характера патологии. При доброкачественных поражениях проводят экономную резекцию сигмовидной кишки, брыжейку по возможности сохраняют. При онкологических заболеваниях кишку удаляют с участком брыжейки и лимфоузлами.

Существует три основных варианта резекции сигмовидной кишки: сегментарная (удаляется около 1/3 кишки) с созданием сигмосигмоидного анастомоза, дистальная (удаляется нижняя часть кишки) с созданием сигморектального анастомоза и тотальная (удаляется вся или практически вся кишка) с созданием десцендоректального анастомоза. Второй и третий варианты вмешательства предусматривают перевязку верхней прямокишечной артерии, при этом третий вариант является наиболее сложным из-за возможного натяжения тканей и трудностей при сопоставлении оставшихся отрезков кишки, поэтому редко применяется в клинической практике.

В остальном все типы вмешательства выполняются по одному общему алгоритму. Брюшную полость вскрывают, осуществляют ревизию, брюшинный покров брыжейки рассекают по обеим сторонам, кишку выделяют из спаек (при их наличии) и по возможности выводят в рану. Затем стенку кишки подготавливают к пересечению, пересекают лазерным скальпелем, электроножом или специальным сшивающим аппаратом и накладывают анастомоз конец в конец, не допуская натяжения тканей. При проведении сигмоидэктомии перевязку верхней прямокишечной артерии осуществляют, только убедившись, что отрезки кишки можно сопоставить между собой. При невозможности сопоставления требуется расширение объема операции до левосторонней гемиколэктомии. После наложения анастомоза операционную рану промывают, ткани ушивают послойно, в прямую кишку вводят зонд для декомпрессии. В ряде случаев с той же целью формируют временную колостому.

Осложнения и особенности восстановительного периода

Продолжительность реабилитационного периода напрямую связана с техникой и объемом операции. При классических методах резекции сигмовидной кишки продолжительность госпитализации обычно составляет 10-14 и более дней, при лапароскопическом вмешательстве заживление происходит быстрее, при отсутствии осложнений выписка из стационара возможна через неделю после операции. В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибиотики, выполняют перевязки, при необходимости проводят инфузионную терапию. Швы снимают на 8-12 сутки.

Важной частью восстановительного периода является диета, которая учитывает два фактора: уменьшение объема кишечника и неполноту его функционирования вследствие механического повреждения. Необходим отказ от грубой пищи – свежих овощей и фруктов, цельнозерновых продуктов, жареного и острого, соленого и копченого. Запрещено также употребление сдобной выпечки и бобовых. Принимаемая еда должна быть мягкой и щадящей. Сигмовидная кишка – постоянное место обитания бактерий-продуцентов витаминов группы B и, в частности, B12. Поэтому в первые месяцы после проведения операции важно обеспечить их поступление в организм, для чего назначаются витаминные комплексы и инъекции цианокобаламина.

С ранними осложнениями после резекции сигмовидной кишки сталкивается не более 5-7% пациентов. Наиболее частыми осложнениями являются кровотечения вследствие плохо перевязанных сосудов или разрыва шовного материала, перитонит и формирование межпетельных абсцессов кишечника. Причиной воспалительной реакции могут стать не только погрешности в антисептической обработке инструментов и раны, но и некачественное очищение кишечника после операции. По той же причине нередко воспаляются поверхностные швы. Поздние осложнения также связаны с воспалительной реакцией. Спаечная болезнь возникает по причине чрезмерно медленного заживления кишечника, его регулярного раздражения при нарушении диеты. При формировании спаек может возникнуть потребность в проведении повторной операции вследствие непроходимости кишечника.